요셉 스몰렌 오스트리아 비엔나의대 류마티스학과장

의혹도, 논란도 있었지만 바이오시밀러는 이미 국내를 비롯 다수 국가에서 처방 옵션이 됐다.

특히 류마티스관절염에 쓰이는 TNF-알파억제제의 바이오시밀러는 국내 뿐 아니라 유럽 시장에서 환자들의 경제적 부담을 경감시키는 등 혜택을 주고 있다.

해당 영역에서 국내 업체는 선두적 입지를 갖추고 있다. 셀트리온의 '레미케티드(인플릭시맙)' 시밀러 '램시마'를 시작으로 삼성바이오에피스가 MSD와 손을 잡고 '엔브렐(에타너셉트)' 시밀러 '브렌시스' 허가를 획득했다. 삼성은 얼마전 레미케이드 시밀러인 '렌플렉시스'의 승인 신청도 마쳤다.

이제 고민은 활용이다. 유럽의 일부 국가는 류마티스관절염 환자에 대한 바이오시밀러 우선 처방을 권고한 상황이다. 비교와 우열도 좋지만 실제 환자들에게 투약될 바이오시밀러들의 가장 적합한 타깃에 대한 고민이 필요하다.

데일리팜이 얼마전 내한한 류마티스관절염 분야의 세계적인 석학 요셉 스몰렌 오스트리아 비엔나의대 류마티스학과장을 만나, 바이오시밀러의 미래에 대해 들어 봤다. 그는 렌플렉시스 3상 연구의 주 연구자이기도 하다.

-바이오시밀러는 제네릭과 다르다. 비슷한(similar) 것이지 100% 동일하다고 보기 어려운 제제이다. 신뢰할 수 있는 것인가?

바이오의약품은 오리지네이터 자체도 큰 변화를 겪을 수 있다. 예를 들어 레미케이드는 지금으로부터 17년 전인 1999년에 처음 라이센스가 나왔다.

특허 만료 전 시점으로 살펴보면15년 전에 첫 라이선스가 나왔다. 그 이후에 글리코실화반응 등 여러 가지 변화가 있었다. 오리지네이터 제품이라고 할 지라도 제품 간의 차이가 존재하는 것이다.

또 오리지네이터 레미케이드는 미국 및 유럽 등지에 생산시설이 여러 군데 위치하고 있다. 각 지역에서 생산되는 오리지네이터끼리 비교해도 100% 동일하지 않고, 차이가 난다. 제조시설의 위치가 달라지면 같은 오리지네이터끼리도 바이오시밀러라고 부를 수 있다.

시밀러가 EMA와 같은 허가 기관에서 허가를 받았다면 오리지네이터 만큼이나 좋은 제품이라 생각한다. 제네릭과 비교해서 시밀러는 엄격한 허가 기준을 충족시켜야 한다. 그 중에서도 절대적으로 지켜야 하는 조건들이 있다. 아미노산 및 유전자가 하나라도 달라지면 안된다.

허가 당국은 나쁜 약을 통과시키지 않는다는 점을 강조하고 싶다.

-최근 긍정적인 변화가 있었지만 아직까지 미국은 바이오시밀러에 대해 엄격한 태도를 취하고 있는 것으로 보인다. 실제 TNF제제 시밀러들이 아직 허가 장벽을 넘지 못했다. 미국과 유럽의 견해차가 있다고 보는가?

미국과 유럽 간 허가기관의 입장 차에 대해서는 정확히 언급하기 어려울 것 같다. 다만 유럽 EMA와 미국 FDA 모두 바이오시밀러에 대해서 비슷한 입장이지 않을까 추측하고 있다.

EMA는 EU회원국으로 구성돼 있지만 미국 FDA는 단일 국가로 구성돼 있으며 외부 자문위원회가 포함되었다는 점이 다르다. 물론 EMA도 외부 자문위원회가 있긴 하지만 구조적 차이가 반영된 것이라고 생각한다.

개인적인 의견을 개진한다면, 유럽은 사회보장제도가 마련되어 있어 바이오시밀러에 대해 보다 개방적인 사고를 갖고 있는 것이라고 본다.

EMA는 약가를 우선시하는 기관은 아니지만 사회구성원 모두 납세자인 점을 고려해 시밀러의 장점을 인정하고 있는 분위기다. 약품 자체의 품질 보다는 이같은 관점이 작용했다고 본다.

-언급했듯이, 유럽에서는 바이오시밀러 처방이 활발한 것으로 알고 있다. 실제 어느정도 수용이 이뤄진 상태인가?

나라마다 상황이 다르다. 노르웨이는 가장 부유한 국가 중 하나로, 입찰제도를 가지고 있다. 정부는 질환을 류마티스관절염 치료제 중 어떤 제품으로 신환을 치료할지에 대한 아젠다를 가지고 입찰을 시작한다. TNF제제 중 환자의 예산을 감안할 때 가장 좋은 치료제 선택이 무엇인지에 대해 고민하는 것이다.

오스트리아는 입찰제도가 없기 때문에 제약사가 약가 중 50~60%를 부담해야 한다. 제네릭은 오리지널 약품 대비 약가가 49% 낮아야 한다. 제네릭과 마찬가지로 바이오시밀러의 약가에도 그 비율이 적용된다.

정식적인 약가 리스트에 바이오시밀러는 오리지네이터인 레미케이드보다 30~40% 낮게 책정됐 있다. 이러한 시스템을 통해 환자들은 바이오시밀러와 같이 좋은 치료제가 나왔을 때 치료 혜택을 받을 수 있다.

이런 입찰제도 하에서 램시마는 작년에 오리지네이터 인플릭시맵의 69% 수준으로 약가가 책정됐고 베네팔리(브렌시스의 유럽 제품명)의 가격은 오리지네이터 에타너셉트의 47% 수준으로 책정됐다.

-현재 유럽류마티스학회(EULAR)는 오리지네이터에서 바이오시밀러로 처방을 교체하는 스위칭(switching)을 권고하지 않고 있다.

EULAR는 EMA가 승인한 바이오시밀러에 대해서는 승인 이전부터 사용 권고를 내리고 있다. 그러나 증거를 바탕으로 판단하는 EULAR는 아직 스위칭과 관련한 연구가 없기 때문에 받아들이는데 신중한 입장이다.

현재 램시마, 브렌시스 등의 스위칭 연구가 진행중이다. 결과는 올해 하반기 혹은 내년 상반기에 공개되는 것으로 알고 있다.

개인적으로 오리지네이터에서 바이오시밀러로 스위칭 할 때, 안전상의 문제는 없다고 생각한다. 스위칭에 있어서 중요한 것은 기존 치료제에서 새로운 치료제로 스위칭 했을 때 약의 효과가 지속될 수 있을지에 대한 여부이다.

새로운 치료제로 스위칭하는 과정에서 나타나는 것인지 혹은 다른 문제가 생겨서 약의 반응률이 떨어지는지 명확한 원인 파악이 어렵기 때문이다. 이에 대한 논의는 연구 결과를 보고 확인할 수 있을 것 같다.

(*모든 EU에서 바이오시밀러의 스위칭을 권고하지 않은 것은 아니다. 최근 핀란드와 덴마크에서는 바이오시밀러 스위칭을 권고했고 네덜란드에서는 바이오시밀러의 스위칭에 문제가 없다고 언급한 바 있다.)

-스위칭은 인정하지 않는데, 외삽(하나의 적응증에 대해 바이오시밀러가 받은 허가를 오리지네이터가 허가 받은 기타 적응증으로 확대하는 절차)은 인정하는 이유가 무엇인가?

외삽은 FDA에서 내놓은 논문에서 확인할 수 있는 내용이다. 휴미라(아달리무맙), 레미케이드, 심퍼니(골리무맙) 등 오리지네이터들은 류마티스관절염, 강직성척추염, 건선성 관절염, 건선, 염증성 장질환 등 거의 비슷한 적응증을 허가 받았다.

엔브렐은 크론병에 대한 적응증을 받진 못했지만 원칙적으로 단일클론항체는 거의 같은 질환의 적응증을 승인 받았다. 이와 같이 다른 분자 구조를 가진 단일클론항체 치료제 간 적응증 차이가 없음을 감안했을 때, 오리지네이터와의 분자 구조가 같은 바이오시밀러의 외삽 또한 인정되는 것이 마땅하다고 본다.

-바이오시밀러 영역에서 한국의 입지를 어떻게 평가하는가?

한국은 선두주자이다. 미국과 유럽에도 바이오의약품을 만드는 많은 기업들이 있지만 기술 측면을 견주어 봤을 때 한국은 선두 국가라고 말할 수 있다.

고품질의 바이오시밀러를 생산하는 능력을 갖추고 있다고 생각한다. 또한 한국은 지난 10~20여년 간 류마티스 관절염 분야에서도 괄목할 만한 성장을 보여줬다.

삼성바이오에피스와 셀트리온은 훌륭한 연구를 하고 있고, 고분자 연구를 진행할 수 있는 기술력과 시설을 갖춘 기업이다. 중남미, 인도 및 중국과 같은 나라에서도 소위 바이오시밀러라고 부르는 치료제를 가지고 있지만 EMA나 FDA와 같은 승인 절차를 밟지 않은 것으로 알고 있다.

EMA, FDA와 마찬가지로 한국 식약처에서도 엄격한 승인 절차를 통해서 바이오시밀러을 허가해줄 것이라고 생각한다. 한국은 이미 하이테크 기업들이 관련 절차를 잘 준비해서 효과와 안전성이 입증된 제품을 내놓고 있다.

-현재 류마티스관절염 분야에는 JAK저해제, 인터루킨-6 등 TNF제제 이후 약제들이 등장했다. 이들 약제와 바이오시밀러를 고려해 향후 처방 패턴을 가늠한다면?

현재 유럽에서는 류마티스관절염 치료제로 5개 계열, 10가지 종류의 약제를 처방할 수 있다. 바이오시밀러를 포함해 다양한 류마티스관절염 치료제가 나와 있다.

하지만 류마티스관절염 치료제 종류 간의 효과를 비교해 어느 치료제가 더 뛰어난지에 대한 연구는 나와 있지 않다.

약제 간의 효과 차이를 보이는 임상 연구 1건이 ACR(미국류마티스학회) 에서 발표됐지만 관련 임상 논문 전문이 게재된 것은 아니기 때문에 추가 검토가 필요하다.

즉 현재 존재하는 바이오의약품이 거의 동일한 효과를 보인다고 할 수 있다. 영국 NICE, 미국 WHO 등 기관들은 치료제 간의 효과 및 안전성이 비슷하다고 한다면 비용을 고려해서 어떤 치료제를 선택할 것인지 결정하라고 한다.

이같은 맥락에서 보면 바이오시밀러가 가격 부담이 가장 낮기 때문에 최우선 치료 옵션으로 바이오시밀러를 선택하는 것을 고려하는 것이 좋겠다.