국내 약가제도는 1999년 실거래가상환제 도입을 시작으로 최근 십수년간 3번의 큰 변화를 겪었다. 결정판은 2007년 약제비 적정화 방안 시행이었는 데, 그 이후에는 새 제도의 실효성을 확보하는 추가 조치들이 뒤따랐다.

이중 2012년 1월 시행된 동일성분 동일약가제도와 기등재약 일괄인하는 적정화 방안에 비견할 만큼 제약산업에 충격파가 컸다.

그러나 약품비 적정화의 종착지는 결국 약품비 총액관리로 귀결될 수 밖에 없다는 점에서 약가제도 개선노력은 앞으로도 계속 이어질 수 밖에 없다.

2012년 약가제도협의체에서도 약품비상환제 외에 약가결정 및 조정방식과 중장기 과제로 약품비 총액관리 방안이 검토됐었다.

이중 약가결정 및 조정방식 논의결과는 상당수 제도에 반영됐지만, 약품비 총액관리 방안은 협의체 밖으로 내놓지 않고 봉인됐다.

◆약가결정 및 조정방식=신약가격 결정방식, 사용량-약가 연동제도, 유통질서 문란약제 처벌강화 등이 주요하게 검토됐다.

신약가격 결정방식에서는 경제성평가 시 혁신성 등이 인정되는 의약품에 ICER를 탄력 적용하고, 건강보험공단 약가협상 시 약제급여평가위원회 평가결과를 우선적으로 고려할 수 있는 방안을 마련하기로 했다.

이 개선안은 이달부터 시행된 위험분담제도와 중증질환 약제 등에 대한 ICER 탄력 적용방침 등으로 현실화됐다.

사용량-약가연동제도도 협상대상 선정기준을 '사용량'에서 '사용금액'으로 전환하고 협상유형 단순화, 동일회사 같은 성분 제품들에 대한 통합관리방안 등은 마찬가지로 지난달 31일부터 시행에 들어갔다.

그러나 협상대상 선정기준 증가율 수치인 30%와 60%를 각각 20%, 40%로 조정하고, 인하율 상한을 10%에서 상향조정하는 방안은 제외됐다.

대신 정부는 연간 청구액 증가액이 50억원 이상이면서 증가율이 10%를 넘는 대형품목을 사용량-약가연동 협상대상에 새로 추가하는 방안을 채택했다.

유통질서 문란약제 처벌강화는 적발횟수에 관계없이 급여목록에서 삭제하는 방안이 개선안으로 제시됐는 데, 이 방안은 최근 국회에서 남윤인순 의원이 대표발의한 건강보험법개정안이 통과돼 오는 7월부터 시행될 예정이다.

◆약품비 총액관리제=약가제도협의체는 보험지출 중 약품비 총액이나 약품비 지출 비중을 정하고, 그 초과분을 제약사 등으로부터 환급(페이백)하는 방안을 검토했다.

이를 위해서는 약품비 관리 목표 설정과 관리행태가 고려돼야 하는 데, 건강보험 재정과 철저한 약품비 분석을 통해 이상적으로 약품비 목표를 설정하는 게 중요한 요인이라고 판단했다.

구체적인 시행안으로는 노인.만성질환자 증가로 약품비가 급증하고 있는 일부 효능군부터 시작해 단계적으로 전체 약제로 확대하는 방안이 제시됐다.

가령 1단계에서는 혈압강하제 등 일부 효능군을 대상으로 약품비 증가율 목표를 정하고 초과분은 환급받거나 약가인하에 반영한다. 이어 2단계에서는 전체 약제를 대상으로 진료비 중 약품비 비중 목표를 설정한 뒤 초과분에 대해서는 제약사로부터 환급받고 수가와 연동시킨다.

대부분의 유럽국가들은 1970년 이후 효과적인 약품비 지출 통제 방안으로 총액예산제를 도입해왔지만, 국내에서 총액관리 카드를 꺼내는 것은 쉬운 일이 아니다.

그러나 약가인하 중심의 백화점식 보험약 사후관리 방식을 탈피하고 약제비 지출관리의 효율성을 높이기 위해 총액관리제 도입논의는 피할 수 없는 과제다.

한 전문가는 "이번 약가제도개선협의체에서는 시장형실거래가제도 개선 등 약품비상환제가 우선 검토되겠지만 결국 약품비상환방식만 따로 떼어놓고 볼 사안은 아니다"면서 "중장기 과제로 총액관리를 염두하고 시장형실거래가제도 논란을 접근해야 한다"고 지적했다.

◆약품비 직불제=약가제도협의체는 요양기관이 청구한 약품비를 건강보험공단이 직접 제약사 등에 지불하는 이른바 직불제를 부가적으로 검토했다.

이 제도는 사실 1998년 의약품 유통개혁방안에 따라 다음해인 1999년 법률에 근거해 도입됐었다. 하지만 의약품유통종합정보시스템(헬프라인) 추진이 무력화되고 의료계 반발이 거세게 일어나면서 2002년 12월 3년만에 폐지됐다.

복지부는 약가제도협의체 논의이후에도 제약산업 육성지원과 연계해 직불제를 만지작거렸지만 최근에는 종적이 묘연한 상태다.

하지만 심평원 의약품관리종합정보센터 구축으로 직불제 시행 인프라가 마련돼 있고, 의약품 유통투명화, 제약사 등의 경영개선에 도움을 줄 수 있다는 점에서 전향적으로 재도입할 만한 제도다.