[이슈해설] 외래 약제적정성평가 가감지급 사업

올해 하반기 진료분부터 의과 의원의 외래 약제처방에 대한 진료비 가감지급 사업이 시작된다.

질 평가를 통해 우수기관에는 진료비에 가산금을 얹어 주고, 불량기관에는 줘야 할 급여비를 덜 준다는 얘기다.

가감지급은 반기단위로 이뤄지며, 내년 상반기에 첫 시행될 예정이다.

건강보험심사평가원(심평원)은 최근 약제급여 적정성 평가, 외래처방 인센티브 사업, 지표연동관리제를 연계한 이 같은 내용의 '외래 약제적정성평가 가감지급 사업'을 하반기부터 실시한다고 발표했다.

이로 인해 병의원에 적용되고 있는 외래처방 인센티브 사업 내용도 일부 바뀌게 된다.

복지부 관계자는 "외래 약제적성평가 가감지급 사업과 외래처방 인센티브 사업 모두에서 우수기관에 선정되면 중복을 막기 위해 인센티브 금액이 더 큰 쪽만 적용받게 된다"고 말했다.

◆기본방향과 대상기관=1일 세부 추진계획을 보면, 심평원은 이 사업의 기본방향을 크게 두 가지로 제시했다.

외래 약제처방의 질과 비용을 통합 관리한다는 게 하나고, 평가의 최종 목표인 '높은 질, 낮은 비용'을 지향한다는 게 다른 하나다.

대상기관은 처방전을 발행하는 모든 의과 의원이다. 심평원은 추후 사업효과 분석 등을 통해 병원급 이상으로 대상을 확대할 예정이라고 밝혔다.

평가대상 질 지표는 급성상기도감염(감기) 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 처방비율 등 3개 항목이다. 평가결과는 표시과목별로 9개 구간으로 등급화된다.

◆가산기관=두 분기 연속 1등급으로 평가되고 외래처방약품비고가도지표(OPCI)가 0.6 이하가 돼야 진료비를 더 받을 수 있다.

OPCI는 외래처방 인센티브 사업을 시행하면서 도입된 평가지표로 같은 표시과목 내에서 약품비 발생수준을 상대적으로 수치화한 개념이다. 0.6 이하면 외래처방 인센티브 사업에서도 최상위 우수기관 그룹에 속한다.

가산대상은 진찰료 중 외래관리료다. 질 지표별로 1%, 3개 항목 모두 만족하면 최대 3%까지 더 받을 수 있다.

현재 외래관리료 수가가 초진은 2280원, 재진은 2550원인 점을 감안하면, 처방건당 초진은 최대 60원, 재진은 90원이 가산될 수 있다.

그러나 거짓청구 등으로 업무정지나 과징금 처분을 받은 기관은 가산지급 대상에서 제외된다.

심평원은 1등급이 아닌 의원도 질 지표 등급이 향상됐다면 가산혜택을 부여하는 방안도 고려하고 있다고 설명했다.

◆감산기관=두 분기 연속 최하위인 9등급에 속하면서 질 지표연동 통보대상, OPCI 2.0 이상 모두에 해당되면 진료비가 1%, 최대 3%까지 삭감된다.

항목별 질 지표 통보대상은 급성상기도감염 항생제 처방률 80% 이상, 주사제 처방률 60% 이상, 6품목 이상 처방비율 40% 이상인 의원이다.

◆외래처방 인센티브 조정=외래 약제적정성 평가가 의과 의원 서비스의 질과 비용을 연계한 평가 사업이라면 외래처방 인센티브는 비용만을 평가대상으로 한다는 점에서 차이가 있다. 지표는 OPCI와 약품비다.

전년도 약품비를 기준으로 기대약품비를 산정해 실제 약품비와 OPCI가 감소한 의원에게 절감액의 20~40%를 인센티브로 지급한다. 의원급 의료기관부터 우선 시행해 오다가 올해부터 병원급으로 확대됐다.

외래 약제적정성평가와는 달리 인센티브만 있고 디스인센티브는 없다.

새 가감지급 사업 도입으로 이 제도에도 일부 변화가 생겼다.

먼저 우수기관에 선정돼도 질 지표연동 통보대상에 포함되거나 OPCI가 2.0 이상이면 앞으로는 인센티브를 받을 수 없다.

또 이미 처방약품비 수준이 낮아 보험재정 절감에 기여하고 있는 의원들을 지정해 현지조사를 면제해 주는 방식으로 비금전적 인센티브를 적용했던 '그린처방의원'이 사라진다.

복지부 관계자는 "그린처방의원제도가 폐지되는 것이 아니라 외래 약제 가산기관으로 전환되는 의미"라고 말했다.

다시 말해 약품비를 상대적으로 적게 발생시킨 우수 의원에도 새 가산제도 도입으로 금전적 인센티브를 제공할 수 있는 길을 열렸다는 것이다.

하지만 3개 항목 질지표 평가에서 1등급을 받아야 한다는 점에서 '그린처방의원' 모두가 가산기관이 될 수는 없을 것으로 관측된다.