효과가 좋아도 부작용 때문에 약을 쓰지 못하는 경우가 있다. #마약성진통제도 대표적인 사례 중 하나였다.

8일 대한통증학회에 따르면 우리나라 성인의 10% 이상이 만성통증을 경험하지만 구역, 구토 증상과 변비 등 소화기계 부작용으로 인해 치료를 중단하는 사례가 비일비재하다. 충분히 통증을 조절하지 못해 삶의 질이 저하되는 환자들도 많다고 알려졌다.

만성통증을 경험하는 환자의 약 65%가 일상생활에 지장을 초래할 만큼 극심한 고통을 호소하며, 하부요통 환자들 중 조직손상에 따른 침해성 통증과 말초, 중추신경계의 신경병증이 결합된 통증 양상으로 괴로워하는 이들도 절반에 이르는 실정이다.

어쩌면 환자가 호소하는 주관적 증상에 의존할 수 밖에 없다는 질환의 특성이 마약성진통제의 처방을 더욱 꺼리게 만들었을지도 모른다.

#김재헌 교수(건국대병원 마취통증의학과)를 찾아오는 이들 역시 대개 척추질환이나 신경병성 통증과 같이 단기효과를 보기 어려운 만성통증 환자들이다.

치료기술이 좋아지면서 허리디스크로 인한 요통을 호소하는 환자에게 신경차단술이나 미세현미경 디스크제거술을 시행하고 척수강내 약물주입펌프이식술도 활용할 수 있게 됐지만, 진료현장에선 여전히 아쉬움이 많았던 게 사실.

시술보다 먼저 시도될법한 마약성진통제들은 모르핀과 펜타닐, 옥시코돈, 부프레노르핀 등 수십년 전 개발된 약제들 뿐이었다. 부작용 우려 때문에 처방에 제약을 받는 경우도 흔했다. 부작용을 개선했다는 '타진'이 가장 최신 약물이었지만 그 역시 옥시코돈과 날록손을 결합한 복합제에 지나지 않는다.

그런 면에서 새로운 성분의 마약성진통제의 등장은 참으로 환영할 만한 일이다.

정형외과 진료 환자 대상으로 진행됐던 국내 임상시험에도 마취통증의학과 전문의 자격으로 참여했다는 김 교수는 일찌감치 '뉴신타'의 차별성을 체감했다고 한다.

김 교수는 "암환자가 아니더라도 아세트아미노펜이나 이부프로펜 같은 비마약성진통제가 듣지 않는 환자에겐 마약성진통제가 반드시 필요하다"며, "그동안은 뛰어난 효능에도 불구하고 부작용 때문에 마약성진통제 사용을 꺼리는 경우가 많았다. 유사한 통증개선 효과를 보이면서도 내약성이 개선된 옵션이 등장했다는 자체가 고무적인 일"이라고 평가했다.

차별화된 이중작용기전…효과↑·부작용↓

뉴신타는 중증 만성하부요통 환자를 상대로 타진과 일대일 비교를 시도했던 3상임상을 통해 유사한 통증완화 효과와 더불어 내약성 개선을 입증 받았다(Pain Pract 2016;16:580-99).

이 같은 효능은 '이중작용기전' 덕분이다. 아편양 수용체를 활성화 하는 과정은 기존 마약성진통제와 동일하지만, 노르에피네프린 재흡수를 억제하는 기전이 동시에 일어나기 때문에 효과적으로 통증을 완화시킬 수 있다.

반면 중추신경계와 위장관계에 다수 분포하는 뮤-오피오이드 수용체(mu-opioid receptor)에 관한 친화력을 감소시켜 약물간 상호작용이나 부작용을 증가시키지 않는다는 게 김 교수의 설명이다.

실제 2개월 전부터 처방명단에 이름을 올린 종합병원들에선 골관절염이나 하부요통, 당뇨병성 말초신경병증 등 극심한 만성통증을 겪어온 환자들로부터 긍정적인 반응이 확인되고 있다.

마약성진통제를 처음 처방받는 환자에겐 부작용 우려 없이 시도할 수 있다는 게 가장 큰 장점. 부작용으로 고생했던 환자나 장기간 지속된 통증으로 약효가 저하된 환자들에게도 유용하다.

김 교수는 "마약성진통제를 장기간 복용할 경우 진통효과가 떨어지는 현상을 보게 된다"며, "그런 환자들에게 다른 성분으로 처방을 변경하면 용량 증량없이 동일한 효과를 나타낼 수 있다. 구역, 구토, 변비, 가려움증 같은 증상들을 줄였기 때문에 부작용에 관한 부담도 덜었다"고 말했다.

마약성분이 포함됐기에 저용량을 간헐적으로 처방하는 등 주의해야 할 사항은 있지만, 정기적인 상담을 통해 환자반응을 면밀하게 관찰한다면 중독될 확률은 희박하다고 봤다.

보이지 않는 통증…환자들에 대한 인식개선도 시급

이처럼 수십년만에 등장한 신약으로 고무된 진료현장에서 한가지 아쉬움을 꼽는다면 지나치게 보수적으로 설정돼 있는 마약성진통제의 처방용량이다.

암성통증은 지난 몇년간 급여기준이 완화된 덕분에 환자가 부작용을 견딜 수만 있다면 얼마든지 증량이 가능해졌다.

하지만 비암성통증의 경우엔 상황이 다르다. 최근 자주 거론되는 복합부위통증증후군(CRPS)도 결국엔 같은 선상의 문제다. 복합부위통증증후군이나 대상포진, 신경병성 통증 같이 중증도가 높고 치료가 어려운 환자도 일괄 비암성통증으로 분류되는 현실.

이들은 암성통증 못지 않게 극심한 통증에 시달리지만, 요하지통이나 관절통 환자와 동일한 용량에 한해서만 급여처방을 받을 수 있다.

김 교수는 "희귀난치성질환에 해당하는 CRPS 환자들은 일상생활이 불가능한 수준의 통증을 경험하지만 객관적인 증명이 어렵다는 이유로 장애인정을 받지 못하고 있어 안타깝다"고 말했다.

겉보기엔 멀쩡해보이지만 원인불명의 CRPS로 진단받은 환자들 중에는 직장을 잃고 정신질환을 앓을 만큼 힘들어 하는 이들도 상당하다고.

이에 김 교수는 "좋은 약이 개발되는 것 만큼이나 통증에 대한 사회적 인식이 하루빨리 개선되는 게 중요하다. 통증질환들 가운데 일부 난치성 유형에 대해서는 급여제한이 해소되길 바란다"고 강조했다.