국내 건강보험제도의 한 축인 '본인부담상한제'에 대한 개선의 목소리가 제기됐다. 직장가입자와 지역가입자의 불균형 문제를 해소하고, 건보재정을 절감하는 방향이다.

국민건강보험공단 건강보험정책연구원 임승지·신한나·손동국 연구원은 최근 '건강보험 부과체계 개편과 보장성 확대에 따른 본인부담상한제 합리화 연구' 보고서를 발표했다.

현행 본인부담상한제는 소득 수준에 따라 7구간으로 나뉘어 운영된다. 소득구간을 구분하는 것은 건강보험료다. 보험료를 얼마나 내는지에 따라 소득구간이 나뉘고, 결국 자신의 본인부담상한액이 결정되는 것이다.


문제는 올해 7월부터 부과체계 개편이 시작됐다는 점이다. 보험료 부과체계가 소득 중심으로 개편되면서 본인부담상한제 또한 직접적인 영향을 받게 됐다.

이에 따라 올해 30% 수준인 지역가입자 중 최저보험료 대상자는 2022년에 50%를 초과할 것으로 예상된다. 사실상 현행 7구간 상한액 적용이 불가능하다는 의미다.

실제 연구진은 "개편 없이 본인부담상한제가 계속 유지된다고 가정하면 올해보다 4657억원이 추가로 소요될 것"이라며 "향후 비급여의 전면 급여화에 따라 더욱 증가할 것"이라고 우려했다.

이에 연구진은 본인부담상한제의 개선 방안으로 두 가지를 제시했다.

하나(A안)는 직장가입자와 지역가입자 구분 없이 7구간의 보험료 분포에 따라 상한액을 적용하는 방안이다.

이 안으로 본인부담상한제를 개선할 경우 올해 대비 혜택을 받는 대상자는 16만명 증가하고, 819억원이 추가 소요될 것으로 예상했다.


다른 하나(B안)는 현행 상한제 설계 방식에 따라 직장가입자와 지역가입자에 각각 적용하되, 최저 보험료 대상자는 별도로 고려한 방식이다.

이 안으로 제도를 개선하면 혜택 대상자는 13만명 늘고, 추가 재정소요는 567억원에 이를 것으로 추정했다.


연구진은 두 가지 안 가운데 연구진은 직역간·소득간 불균형 해소라는 대원칙을 지키고, 저소득층의 접근성을 고려했을 때 첫 번째 안이 더 낫다고 판단했다.

다만, 직장가입자와 지역가입자의 구분 없이 같은 소득수준으로 고려하는 것은 시기상조라는 의견에 따라 두 번째 안을 우선 시행한 뒤, 2022년으로 예정된 2차 건강보험 부과체계 개편과 함께 첫 번째 안을 시행하는 것이 좋을 것이라고 제안했다.


또한, 연구진은 본인부담상한제가 요양병원 입원을 얼마나 늘리는지 확인했다. 연구에 따르면 요양병원 장기입원에 가장 큰 영향을 끼치는 제도는 본인부담상한제 사전 급여였다.

사후에 환급받는 환자에 비해 장기입원 확률이 무려 192배나 높게 나타났다. 중증환자보다 경증환자가 1.5배로 높았고, 경증환자 중에는 상급종합병원을 이용하지 않은 환자가 장기입원 확률이 2배 높았다.

이에 연구진은 ▲본인부담상한제를 부과체계 개편에 맞춰 뜯어 고치되 ▲요양병원의 경우 우선은 본인부담상한제 사전 적용에서 제외하고 ▲이어 장기입원이 불필요한 경증환자의 경우 180일 초과 입원 시부터는 본인부담상한제 사후 환급에서 제외하는 방안이 좋을 것이라고 제안했다.

연구진은 "이를 적용할 경우 요양병원에서 180일 넘게 입원해 적용받는 경증환자 1인당 본인부담금은 265만~308만원 증가할 것"이라며 "이로 인해 올해 대비 1704억원에 이르는 본인부담상한제 소요 재정을 절감할 수 있을 것"으로 내다봤다.

결론적으로 두 번째 안과 요양병원에서의 절감 효과를 모두 반영할 경우 올해 대비 혜택을 받는 환자는 13만 명이 늘어나고, 소요 재정은 1137억원 줄어든다는 것이 연구진의 계산이다.