국내 보험약가제도 전문가들과 제약산업 일각에서 'MCDA(Multi-Criteria Decision Analysis, 다기준의사결정분석)'라는 용어가 급속히 확산되고 있다. ICER 임계값 탄력 적용과 함께 현 신약 급여적정 평가의 한계를 보완할 대안론으로 급부상한 것이다.

건강복지정책연구원(책임연구자 이규식)도 심사평가원 의뢰로 수행한 '신약의 급여적정성 평가 개선방안 연구'에서 MCDA에 주목했다. 연구진은 MCDA를 '의사결정에 있어서 다양한 측면의 기준들을 투명하게 통합할 목적으로 설계된 의사결정 방법의 한 유형'이라고 정의했다.

연구진은 MCDA 논의 배경으로 "선별등재 도입 후 비용-효과성에만 지나치게 의존해 의약품 보험급여 여부가 결정되고 있다는 우려가 있었다"고 지적했다.

경제성평가 결과로 산출되는 비용효과성 지표인 ICER은 정책결정자들이 의사결정을 할 때 상대적으로 용이하게 활용하기 쉬운데, 임상적 유용성, 임상적 필요성, 질환의 특성 등 다른 요인들은 정량적 지표로 산출되기 어려운 경우가 많아 상대적으로 의사결정 근거로 간과되는 경향이 있다는 것이다.

이런 이유 때문일까. 해외에서는 이미 MCDA 도입 논의가 활발하다.

◆해외 기관 적용 현황=연구진은 2013~2015년에 출판된 4개의 리뷰 문헌을 검토한 결과 MCDA 관련 출판 건수가 급증했다고 설명했다. 그만큼 보건의료분야에서 MCDA가 활발히 논의되고 있음을 의미한다고 언급하기도 했다. 하지만 보건정책이나 의료행위에 비해 의약품 급여정책 관련 MCDA 연구는 부족하다고도 했다.

연구진이 소개한 국외 기관의 MCDA 논의 사례는 이렇다. EMA는 의약품의 '편익-위험 평가'에, 미국의 의학연구원은 백신 우선순위 결정에 각각 MCDA 도입을 제안했다.

또 독일의 IQWiG는 컨조인트 분석과 계층과정을 통한 MCDA 도입을 검토 중이다.

영국의 Advisory Group for National Specialized Services는 희귀의약품 급여결정에 MCDA 기반 의사결정 틀을, 캐나다의 비영리단체 EVIDEM은 MCDA 운영 틀을 각각 개발했다. 태국의 국민건강보험청은 2009~2010년 보험급여 범위 결정에 MCDA를 사용했다.

◆국내 전문가 그룹의 시각차=연구진이 학계, 제약, 약제급여평가위원회 위원, 심사평가원 실무진 등 4개 분야에서 각각 5명의 전문가를 선정해 20명으로 그룹화한 전문가들의 MCDA에 대한 의견을 확연히 갈렸다.

심평원 실무진은 "ICER 임계값을 탄력 적용하고 있기 때문에 지금도 MCDA를 적용하고 있다", "MCDA 도입 이전에 선별등재제도 개선이 선행돼야 한다", "정량적 의사결정을 돕는 장점은 있지만, 정량화 과정에서 불확실성이 추가적으로 발생할 우려가 있다" 등의 의견을 제시했다.

약평위 위원들도 "현재도 MCDA를 적용하고 있다", "급여적정성 평가의 객관성과 일관성을 해칠 우려가 있다", "명목상이 아닌 실질적으로 보험급여결정에 영향을 줄 수 있는 다기준을 만들기 바란다" 등의 반응을 나타냈다. 두 그룹 모두 MCDA 도입에 부정적이거나 시기상조라는 입장이었다.

학계도 마찬가지였다. "현재도 활용하고 있다", "MCDA 기준과 기준별 가중치에 대한 사회적 합의가 어렵다", "외국도 도입 초기단계다. 추이를 보자", "온정주의적 의사결정 우려" 등이 학계 전문가들의 의견이었다.

제약계는 "효능군, 약물군, 특성군별로 기준과 가중치가 달라야 한다"는 의견으로 구체적인 적용안을 제시했다.

◆약평위서 가치평가 고려=연구진은 "의약품 급여적정성 평가에 MCDA가 도입된다면, 약의 다양한 측면의 가치를 포괄적으로 반영할 수 있다는 점은 환영할 수 있다"고 했다.

경제성평가의 ICER에 충분히 반영되기 어려운 의약품 가치를 판단하는데 MCDA가 도움을 줄 수 있는 대안이 될 수 있다는 것이다.

연구진은 그러나 "MCDA 도입 자체가 의사결정방법의 공정성과 투명성을 모두 설명해 주지는 못한다. 또 방법론에 대해 여러 문제점이 제기되고 있고, 아직 표준화된 방법도 부재한 상황"이라고 한계를 지적했다.

연구진은 특히 "우리나라보다 먼저 선별등재제도를 도입한 외국에서도 MCDA를 제도적으로 도입한 선례가 없다. 일부 국가도 검토단계로 철저한 검증이 이뤄지지 않은 상태에서 우리나라가 서둘러 도입할 필요는 없을 것"이라고 했다.

연구진은 따라서 "당장 MCDA를 도입하지 않더라도 약의 다양한 측면의 가치가 충분히 논의될 수 있도록 우선적으로 약평위의 의사결정과정을 위한 회의자료에서 최종 요약자료로 비용효과성으로 평가되지 않는 요소들을 가치평가 매트릭스 형태로 한 눈에 볼 수 있도록 제시한다면 보다 포괄적인 의사결정을 하는데 도움이 될 것"이라고 제안했다.

평가되지 않는 요소로는 질환의 위중도, 혁신성, 국내 산업적 고려, 보험재정 등을 예시했다.