국내 약가제도에 경제성평가 개념이 도입되면서 가장 중요한 급여적정성 평가요소로 부상한 게 '점증적 비용-효과비(ICER)'이다. ICER는 기존 의약품과 비교해 신약의 효과가 한 단위 증가할 때마다 기존 약물대비 추가로 소요되는 비용이 얼마인 지를 나타내는 값이다.

이 값이 임계값 이하이면 해당 신약은 비용-효과적이라고 판단되는데, ICER 임계값은 기존 의약품을 신약으로 대체할 경우 예상되는 점증적 효과에 대한 우리사회의 최대지불의사로 해석된다.

국내 ICER 임계값은 대개 1GDP(2000만~2400만원) 수준으로 알려졌는데, 선별등재제도 시행 이후 고가항암제 등의 급여등재율이 현저히 낮아지면서 정부와 심사평가원은 항암제 등 중증질환 약제에 한정해 임계값을 탄력 적용하고 있다.

건강복지정책연구원(책임연구자 이규식)이 심평원의 의뢰로 수행한 '신약의 급여적정성 평가 개선방안 연구'에서도 ICER 임계값은 주요 '토픽'으로 다뤄졌다.

◆ICER 임계값은 없다?=연구진은 전 세계적으로 공통 적용되는 임계값은 존재하지 않는다고 했다. 각국의 보건의료체계, 의료환경, 경제수준이 달라 단일한 기준을 정하기 어렵다는 것이다.

실제 신약 급여적정성평가에 경제성평가를 도입한 국가에서도 명시적으로 1개 값을 제시한 사례는 찾아볼 수 없다. WHO 권고기준을 토대로 일부 문헌에서 제시된 경우가 있지만 후향적으로 추론하거나 일부 연구에서 도출된 임계값이 암묵적인 판단기준으로 사용된다.

가령 영국의 나이스(NICE) 경제성평가 가이드라인(2004)에서는 비용-효과성을 결정하는 하나의 임계값은 존재하지 않는다고 밝히고, 암묵적으로 ￡2만~￡3만을 고려하고 있다고 연구진은 설명했다. 미국은 US＄ 5만 이하 수준이다.

◆탄력적용은 타당한가=의견은 분분하다. 연구진은 제약, 학계, 약제급여평가위원회 위원, 심평원 실무진 등에서 각각 5명의 전문가를 선정한 '초점 그룹' 인터뷰를 진행했는데, 찬반은 같은 그룹 내에서도 갈렸다.

찬성 그룹은 제한적으로 허용될 필요가 있다는 입장이었다. 가령 학계 중 일부는 대체제가 없는 생명을 위협하는 질환의 치료제(진료상 필수약제에 가까운 치료제), 제약계 일부는 희귀의약품·혁신적 약물·대체약이 없는 경우 등, 약평위 일부위원은 환자중심의 사회 안전망 의미에서 접근, 심평원 실무진은 질병의 위중도·대체약제 유무·소수환자 해당여부 등을 각각 고려해야 한다고 했다.

같은 그룹 안에서도 반대 입장은 존재했다. 학계 일각에서는 예외적이라고 해도 특정 약물에 임계값을 달리 적용하는 건 불합리하다거나 사회적 합의가 선행돼야 한다고 했다.

제약계 일각에서는 현 경제성평가 방법의 문제점을 개선하지 않고 임계값만 탄력 적용하는 논의는 의미가 없다고 했고, 약평위 일부 위원 중에서는 특정약품군에 탄력 적용하는 건 불합리하지만 예외적으로 '2GDP' 적용은 가능할 것이라고 했다.

◆임계값에 대한 선행연구=연구진은 국내 선행연구 문헌도 정리해 제시했다. 먼저 임민경-배은영 연구(2009)에서는 비용효과비, 질병의 중증도, 재정영향이 급여 추천여부에 영향을 준다면서, 특히 질병의 중증도가 가장 중요한 기준이라고 했다.

전문가집단 설문에서는 위중한 질병이 아닌 경우 2900만원(GDP 1.5배), 위중한 질병 5150만원(GDP 2.6배), 제약계 설문에서는 각각 4650만원(GDP 2.3배)과 6780만원(GDP 3.4배)으로 임계값에 대한 의견격차가 컸다고 했다.

이주연 연구(2009)에서는 대략적인 급여 찬성범위로 약 3100만원이 제시됐다. 또 위중한 질병인 경우 4161만원, 치료대안이 없는 경우 3060만원 정도가 고려될 수 있다고 했다.

안정훈 연구(2012)에서는 1QALY 당 임계값은 3050만원, 경증 2051만원, 중등증 3072만원, 중증 4028만원, 중증의 말기질환 3235만원, 즉시사망 2974만원으로 분석됐다.

Berry SR 등(2010)이 미국과 캐나다 암질환 전문의를 대상으로 조사한 결과에도 응답자의 30~33%가 (암 등 중증질환에는) 일반적으로 받아들여지는 수준보다 임계값 기준을 더 높게 설정하는 게 합리적이라고 응답했다.

◆당위성은 있지만 신중하게=연구진은 "이런 임계값 탄력적용은 경제성평가 외 다양한 요소를 반영할 때 자연스럽게 발생하는 현상"이라면서 "최근 외국에서도 고가 항암제 등에 대한 환자 접근성을 향상시키기 위해 유연성 있는 제도를 실행하고 있다"고 설명했다.

실제 영국은 희귀의약품이나 고가 항암제 등에 QALY당 3만 파운드라는 일반적인 임계값 대신 기대수명이 짧은 수명 등 일정 요건을 만족한 경우 효용보정 방법을 통해 간접적으로 임계값을 높게 적용하고 있다고 연구진은 소개했다.

구체적으로 보정 전 QALY당 5만 파운드 수준의 약제가 급여 권고된 사례가 있다고 있다. 또 캐나다와 호주도 질환의 위중도 등을 고려해 임계값을 탄력 적용한다.

연구진은 따라서 "국내에서도 질병의 위중도가 심각하고 대체약제가 없는 등 임상적 필요성이 높은 경우 환자의 보장성 강화를 위해 예외적으로 임계값을 탄력 적용하는 건 당위성이 있다고 볼 수 있다"고 평가했다.

하지만 "향후 기준 변경을 검토할 때는 약평위 단계의 공식적 논의 뿐 아니라 보건의료계 사회적 합의기구에서도 충분한 협의를 거치는 게 바람직하다"고 제안했다.