'오바마 케어'로 불리는 'Affordable Care Act'를 둘러싼 미국 내 논쟁은 현재진행형이다.지난 2월말 텍사스주를 비롯한 20개 주는 Affordable Care Act가 헌법에 위배된다며 연방법원에소송을 제기하였다.2012년 연방대법원이 Affordable Care Act의 핵심조항인 개인의 의료보험 의무가입 조항이 합헌이라고 판시하면서 연방정부의 세금부과 권한을 그 근거로 들었는 데(의료보험 미가입 시 개인에게 부과되는 벌금의 실질이 세금에 상응한다고 판단함), 작년 12월 의료보험 미가입 시 부과되는 벌금을 0달러로 수정하는 세제개혁법안이 연방의회를 통과하였다.0달러를 세금으로 볼 수 없으므로 의료보험 의무가입 조항을 더 이상 합헌으로 볼 수 없고, 위 조항은 핵심조항으로 나머지 조항들과 분리할 수 없으므로 Affordable Care Act 전체가 위헌이라는 것이 주장의 핵심이다.보험에 가입하는 이유는 예기치 않은 시점에 목돈을 지출하는 위험을 회피하고 비용부담을 분산(cost spreading)하기 위함이다. 보험회사의 입장에서는 각 가입자에게 언제 사고가 발생할 지 알 수 없기 때문에 일정 수 이상의 가입자를 확보하여 위험분산(risk pooling)을 하는 것이 필수적이다. 사회보험은 여기서 더 나아가 위험수준이 서로 다른 사람들간의 위험분담(risk sharing)을 추구한다.사보험이 위험분담을 추구하기 어려운 이유는 위험수준이 낮은 사람들이 자신의 위험수준보다높게 책정된 보험료를 부담하려고 하지 않기 때문이다. 가입자 확보를 위해서는 위험수준이 유사한 사람들만을 가입대상으로 하거나 위험수준에 따라 보험료를 차등화하는 것이 불가피하다.오바마 케어 시행 이전의 미국 사의료보험은 이와같은 보험원리에 충실하였다.당뇨, 암, 에이즈등의 기왕증이 있거나 군인, 광부, 택시운전사 등 위험직업군에 속하는 사람들은 보험가입이 거부되거나 높은 보험료를 지급하여야 하였다. 한 통계에 의하면 위험질환이 있는 보험가입자들의 보험료는 위험질환이 없는 경우의 약 3배에 달하였다고 한다. 보험금 지급대상 질환을 제한하거나, 보장기간 및 보험금의 한도를 설정하는 경우도 흔하였다.Affordable Care Act는 이와 같은 차등취급 및 보험혜택 제한을 금지하였다. 기왕증을 이유로 한 보험가입 및 갱신제한을 금지하였고, 가입자의 건강상태에 따른 보험료 차등부과 또한 금지하였다. 필수 보험적용 대상을 규정하여 일정범위 내의 의료서비스에 대해서는 의무적으로 보험금을지급하도록 하였고, 보장기간 및 한도제한도 금지하였다. 보험료 차등부과는 부양가족 여부, 거주지역, 연령, 흡연여부에 의해서만 가능하도록 하였다.이는 각 개인의 구체적인 질병위험 수준에 관계없이 모든 사람들이 원칙적으로 동일한 위험군(single risk pool)에 속하는 것으로 취급되고, 실질적으로 위험분담이 이루어짐을 의미한다. 건강한 젊은 사람들의 경우 자신의 위험수준보다 높은 보험료를 부담하게 되고, 그에 따른 보험이탈의 유인이 발생한다. 이를막기 위하여, 논란의 중심에 있는, 의료보험 의무가입 조항을 둔 것이다.(이와별도로 소득이 연방 빈곤수준(federal poverty level: 2018년 현재 4인가족 기준 2만5100달러)의 100-400%인 가정에 대해서는 보험료를 지원하도록 하였다.)위 소송의 결과에 관계없이, 지난 연말 연방의회를 통과한 세제 개혁법안에 의하여 2019년부터 보험 미가입 시 부과되는 벌금이 0달러가 된다. 이에 따라 건강한 젊은 사람들의 보험탈퇴 및 그로 인한 타가입자들의 보험료 부담 증가 등이 우려되는 상황이다.한편 지난 1월 아마존, JP모건 및 버크셔 헤서웨이는 직원들의 의료비용을 낮추기 위하여 헬스케어 법인을 설립하겠다고 발표하였다. 구체적인 사업계획은 아직 발표되지 않았지만, 일차적으로3사 임직원 약 120만명을 대상으로 저렴한 의료보험을 제공할 계획인 것으로 알려졌다.개인들의 높은 의료비 부담문제를 해결하기 위해 제정된 Affordable Care Act가 난관에 부딪힌 상황에서 이들 3사의 시도가 어떠한 결과를 가져올 지 주목된다. 3사의 시도가 가시적인 성과를 낼 경우, 의료보험 회사들은 경쟁력 확보를 위하여 비용절감 방안을 다각적으로 모색할 것이고, 이는디지털헬스의 확산 및 빅데이터 활용을 통한 신약개발 비용절감 등과 같은 패러다임 변화의 가속화에도 영향을 미칠 것이라고 생각한다.사의료보험의 낮은 보장성과 높은 의료비용 부담이라는고질적인 문제로부터 비롯되기는 하였지만, 문제의 해결을 위한 다양한 시도는 한편으로 미국사회의 건강한 역동성을 보여준다고 생각한다. 우리는 국민건강보험이라는 양질의 사회보험을 갖추고 있고 미국과 같은 높은 의료비용이 문제되는 상황이 아니지만, 그렇다고 이와 같은 움직임을 강 건너 불 구경하듯 바라만 볼 일은 아니라고 생각한다.의료 패러다임 변화에 발맞추기 위한 각계의 부단한 노력이 필요한 시점이다. 디지털헬스를 통해 진료실의 경계가 허물어지고 빅데이터 활용을 통해 임상시험의 통합 가속화를 추구하는 패러다임 변화의 시대에 기존시스템의 틀에 안주하여 도약의 기회를 놓치는우를 범하지 않기를 희망한다.이재상 변호사(의사, 법무법인 태평양) 주요약력 서울대학교 의과대학 졸업(2001)/서울대학교병원 가정의학과 전공의 과정 수료 및 가정의학과 전문의 자격 취득(2009)/서울대학교 법학전문대학원 졸업 및 제1회 변호사시험 합격 (2012)/법무법인(유한) 태평양 변호사(2012~현재)/ 현재 UC 버클리 LL.M. (master of law) 과정 재학 중

의료행위의 비용인 원가가 수가에 반영되어야 한다는 당위성과 이을 위한 노력은 1980년대부터 지속되어 왔다. 상대가치 도입을 위한 연구는 수가가 원가의 75% 정도라는 결과를 제시하여 논란이 일었고, 수가가 원가 미달이라는 주장의 근거로 활용되어 오고 있다.최근에는 수가는 활동원가에 기반하여야 하고 이를 위하여 원가를 지속적으로 수집하여 관리할 공공기관이 필요하다는 의견이 제기되었다.건강보험공단은 신포괄수가의 원가계산을 위한 연구용역을 진행 중에 있다. 원가계산은 수가결정에 어느 정도 기여하고 활용될 수 있을까?수가 수준 결정 원가계산 활용 한계원가는 특정 활동에 소요되는 투입자원을 비용으로 환산한 것이다. 요양급여의 지속적인 제공을 위하여 수가가 원가 이상이어야 함은 당연하다. 공급자가 원가를 보상받기 위해서는 투입된 자원과 그에 따른 비용을 제시하여 객관성을 검증받아야 함은 당연하다. 검증 내용은 비용의 수준에 영향을 미치는 자원의 양과 질 그리고 이를 반영한 비용이다. 자원의 양은 인력 수, 장비 활용 시간이나 재료의 사용량이다. 자원의 질은 인력의 전문성과 장비나 재료의 수준이다.비용(원가)이 수가로 활용되기 위해서는 비용을 산정하는 전제 조건이 필요하다. 투입되는 자원의 양과 질은 물론 그에 따른 비용의 적정성이다. 인력의 전문성과 수는 물론 인건비 수준과 장비나 재료의 수준을 반영한 비용의 적정화가 그것이다. 현행 수가는 이러한 조건의 충족은 커녕 논의도 진행되지 못한 상태이다. 2005년 이후 공급자와 보험자가 함께 참여한 연구에서 원가를 수가에 반영하는 방법은 한계가 있음을 입증하였다.비용의 적정성 문제를 극복한다 하더라도 지불단위당 비용(수가)은 모든 요양기관의 비용을 적정하게 보상할 수 있어야 한다. 동일 수가를 일률적으로 적용할 경우 부익부빈익빈이라는 왜곡 현상이 심하게 나타난다. 자원 투입에 비하여 환자수나 진료량이 적정수준 보다 상대적으로 많은 요양기관은 투입된 비용 보다 많은 보상을 받게 된다. 반대로 환자수나 진료량이 적은 요양기관은 상대적으로 적은 보상을 받음은 물론 적자 상태에 이르게 된다.보상의 왜곡 결과는 일부 공급자의 존립을 어렵게 하고 의료자원의 지역별 편차를 유발하여 특정 지역이나 계층의 의료이용을 제한하게 된다. 더군다나 공급량과 구성의 지역별 불균형이 관리되지 않는 현 상황에서 부작용은 심하게 나타날 수밖에 없다. 보험재정 측면에서는 과잉보상과 과소보상의 공존으로 재정활용의 효과성과 효율성은 떨어질 수밖에 없다.따라서 보상수준의 절대적 기준(수가) 결정에 원가계산의 활용은 그 과정이나 결과의 활용 측면에서 현실적으로 적용하기 어려운 방법이다.상대가치점수 산정 땐 원가계산 활용필요의료행위 보상액(수가)은 행위나 포괄 등 지불단위당 상대가치점수에 환산지수라는 단가를 곱한 결과이다. 상대가치는 개별 지불단위 비용의 구성 요소와 요소별 비용을 계산한 금액의 지불단위 간 비교치로 소요비용(원가)의 상대적 크기이다. 상대가치는 보상액(수가)을 정하는 수단일 뿐이어서 제한된 조건에서 산출하여 활용이 가능하다. 즉, 다양한 의료행위를 제공하는 보편적인 요양기관의 자료를 토대로 적정한 방법론을 활용하여 산출할 경우 수용이나 활용이 가능하다.환산지수는 상대가치점수 당 단가로 일정량의 지불단위에 투입된 비용을 해당 지불단위 상대가치점수 총점으로 나눈 값이다. 요양기관이 동일 크기의 자원(비용)으로 상대적으로 많은 상대가치점수(진료량)를 실현할 경우 환산지수는 낮아지고, 반대일 경우 환산지수는 높아진다. 이는 상대가치(행위)당 원가가 요양기관에 따라서 달라질 수 있음을 의미한다. 원가계산 결과를 수가로 활용하기에 부적절한 이유이다.현재의 상대가치는 근본적 검토가 필요하다. 우선 상대가치는 보상받을 총비용을 배분하는 기준으로 활용되어야 한다. 총비용을 배분하기 위해서는 보상대상 모든 의료행위(지불단위)의 상대가치가 균형성 있게 산정되어 활용되어야 한다. 현재의 상대가치는 입원료와 진찰료가 최초 산정이나 조정 과정에서 제외되어 모든 행위를 포함하지도 못하고. 균형성도 상실한 상태이다. 이 결과 상대가치는 수가라는 인식이 상존하고 있서 상대가치의 정상적 활용이 안 되고 있다.진찰료와 입원료를 제외한 상대가치도 산정이나 조정 과정에서 균형을 이루지 못하고 있다. 그 원인으로는 전문의 개원과 병원 의사 보수의 실적급으로 전문진료과 간 이기가 심하게 작용하고 있다. 상대가치가 총비용의 배분 수단으로 정상적으로 활용되기 위해서는 요양기관의 모든 행위를 대상으로 포함하여야 하고, 지불단위 간 상대가치의 균형을 위한 조정이 전제되어야 한다. 지불단위별 원가계산을 활용하여 모든 지불단위의 균형성있는 상대가치 조정이 필요한 시점이다.수가에 원가를 반영하기 위해선수가라는 용어를 상대가치와 환산지수로 구분할 경우 상대가치에 원가계산의 반영은 가능하고 필요하다. 반면 환산지수에 원가계산의 반영은 제한적이다. 요양기관에 따라 원가인 환산지수가 달라질 수 있기 때문이다. 특히 모든 보건의료기관을 요양기관으로 당연 지정하고, 행위별수가를 주된 보상방식으로 활용하는 현실에서 일률적인 환산지수의 적용은 보상의 왜곡을 초래한다.당연지정제는 필요 이상의 과잉공급에 대해서도 보상하여야 하고, 투입자원(비용)의 증가없이 진료량의 증가로 수입(보상)을 을릴 수 있는 행위별수가제는 보험재정의 낭비를 초래하기 때문이다. 원가의 수가반영은 필요한 공급에 적정 방법과 수준의 지불제도가 전제되어야 한다. 요양기관계약제로 적정 공급을 확보하고, 총액계약제로 합당한 비용을 보상하는 것이다.총액계약제가 활용될 경우에도 환자수가 적은 일부 요양기관 등은 원가보상이 어려울 수 있다. 때문에 요양기관 상황을 고려한 맞춤형 보상이 필요하다. 보험자가 필요한 공급이라고 판단되는 요양기관에 대해서는 수가 외에 별도의 보상이나 지원방법을 활용하여야 한다.외국의 경우 이러한 방안이 활용되고 있다. 독일, 영국 및 호주 등 외국에서도 원가를 반영한다는 의견이 제시되어 혼란스러울 수 있다. 이들 국가는 우리의 상황과 다르다. 해당 국가 모두 공급을 제한하여 필요한 공급에만 보상한다. 지불제도는 총액(예산)을 활용한다. 비용을 조사하여 활용하는 목적은 보상을 위한 수단으로서 DRG 등에 대한 상대가치를 정하기 위한 것이지 수가를 정하는 것은 아니다. 결과의 적용도 일률적인 보상이 아니고 요양기관별 상황을 고려한 차등보상을 활용한다.

고시합격 선배가 5번 이상 낙방을 거듭하는 후배에게 들려주는 사자성어 중 하나가 안고수비(眼高手卑)다. 눈은 높고, 손은 낮다는 말로 '이상은 높지만 그에 따른 실력과 능력이 뒷받침 되지 못해 조속히 다른 길로의 선택을 권유함'을 이르는 말이다.최근 실적을 기반으로 한 펀더멘털 기준이 아닌 막연한 기대감과 모호한 모멘텀 그리고 군중심리를 이용한 기관과 개미투자자들의 묻지마 투자는 그야말로 바이오주 광풍을 몰고 왔다. 신약개발 성공확률은 0.01%로 그야말로 신의 영역에 도전하는 일이다. 현재 출시된 글로벌 혁신신약의 종류와 수만 봐도 짐작이 가는 대목이다. 정부의 무분별한 바이오기업 기술특례 상장제도는 '10년 연속 적자기업' 양산에 일조했다. 기업설립자와 VC(벤처캐피탈)들은 상장을 통해 10~200배의 수익을 챙겼지만 정작 치료제에 대한 결과물은 빈약하다. 신약개발보다는 상장수익실현을 위해 만들어진 프로젝트 회사라는 이미지가 강한 이유다.이와 중에 대기업계열 바이오기업과 몇몇 바이오벤처들의 나스닥 상장 추진설은 고개를 갸우뚱하게 만든다. 물론 해당 기업들은 최고의 기술력과 인력을 보유하고 있다고 자신만만하다. 해외 상장을 준비하는 명분도 그럴듯하다. 그들의 나스닥 명분론은 "글로벌 임상이 진행 중이고, 제품 타깃 자체가 해외 시장인 점을 감안할 때 나스닥 상장은 브랜드 가치를 높이고, 고객 신뢰도 향상에 기여할 수 있기 때문"으로 평가하고 있다. 패기와 열정은 높이 사지만 현실을 직시할 필요는 분명하다.2000~2010년대 초반 재계를 주름잡으며 성장가도를 달렸던 STX는 그 좋은 예다. STX그룹은 지난 2005년 7월 국내기업 최초로 계열사 STX팬오션을 싱가포르 증권거래소(SGX)에 상장시켰다. 이어 또다시 2010년 11월에도 계열사 STX OSV 홀딩스를 싱가포르증시에 상장시키는 성과를 올렸지만 지금은 상황이 여의치 않아 고전하고 있는 것으로 안다.나스닥 불가론 중 첫 번째는 해외 바이오텍과 글로벌 공룡 제약사들과 겨룰만한 진정한 실력을 갖추고 있느냐다. 단백질과 당에 케미칼을 결합시킨 링커기술을 가진 기업이 있다고 가정해 보자. 하지만 이 기술은 이미 로슈가 상용화했고, 글로벌 선점 포지션도 한 수 위다. 신약의 반열은 아니더라도 개량신약으로서의 지위를 얻기 위해서는 기존 치료제 보다 한 가지라도 치료효과가 개선돼야 한다. 그것이 바로 FDA가 말하는 허가 조건과 괘를 같이 한다. 꼭 북미가 아니더라도 우리가 후진국으로 알고 있는 남미 역시 FDA 규정을 준용하고 있다. 우리나라 제약기업들이 아직도 남미를 미개척지로 남겨 놓고 있는 이유가 여기에 있다.두 번째로는 재정적 실익 부분이다. 주식거래 수수료와 IR팀 운영, 투자유치 규모 등을 꼼꼼히 따져 볼 필요가 있는데 코스닥 상장이 더 유리한 면이 많다. 코스닥과 나스닥에 상장할 경우, 상장심사수수료와 상장수수료, 연부과금 등의 수수료가 발생한다.상장규정시행규칙 별표4를 살펴보면 자기자본 1000억원 이하 기업의 상장심사수수료는 500만원이다. 상장수수료는 시가총액 500억 이하는 100만원부터 시작해 5000억 초과는 2220만원+5000억 초과금액의 10억당 1만원의 밴딩 폭으로 적용된다. 연부과금은 평균시가총액 100억 이하는 10억당 1만원, 5000억 초과는 114만원+5000억원 초가금액의 10억원당 500만원으로 이루어진다.반면 나스닥 글로벌 마켓 상장수수료는 시가총액 322억 이하일 경우 1억 3400만원, 1073억 초과 시 2억 4151만원의 수수료가 부과된다. 나스닥 자본시장은 시총 161억까지는 5368만원, 초과할 경우 8052만원의 수수료가 적용된다. 나스닥 글로벌 마켓 연부과금은 시가총액 107억 이하는 4831만원, 1610억 초과는 1억 6640만원이 적용된다. 나스닥 자본시장은 107억 이하는 4509만원, 107억~536억은 5904만원, 536억 초과는 8052만원의 수수료를 내야 한다.만약 자기자본 1000억 규모의 국내 바이오기업이 코스닥·나스닥에 상장할 경우 각각 2834만원·4억 791만원의 수수료가 발생한다는 얘긴데, 이는 나스닥 수수료가 국내에 비해 14배 가량 높다. 제품화된 파이프라인이 없는 기업이라면 나스닥 상장은 '돈 먹는 하마' '빛 좋은 개살구'에 불과하다.이뿐만이 아니다. 해외 주식거래 수수료도 투자자들의 접근성을 저해할 수 있다. 보통 증권사 해외 주식거래 수수료는 0.25~0.5%로 1억을 거래한다고 치면 최고 50만원의 수수료가 재비용으로 발생한다. 이에 반해 상당수의 증권사들은 HTS 거래 시 국내 수수료를 면제해 주고 있다.양도소득세 발생도 해외 주식거래의 발목을 잡을 복병으로 분석된다. 국내 투자자가 해외 주식투자 시, 1500만원까지는 양도소득세가 면제되지만 초과할 경우에는 양도소득세 20%와 주민세 2%를 납부해야 한다. 주식으로 1억원의 시세차익을 얻었다면 2200만원을 세금으로 내야 한다는 말이다. 아울러 이에 대한 소득을 관할세무서에 자진신고해야 한다.나스닥 상장을 목표로 하는 기업들은 상장만 되면 대규모 자금을 끌어 모을 수 있을 것이란 장밋빛 전망에 부풀어 있다. 하지만 의외로 해외 투자자들의 '코리아 디스카운트'라는 현실 장벽은 아직도 높은 게 사실이다. 1971년에 있었던 현대그룹 고 정주영 명예회장과 영국 바클레이즈은행 차관 유치 일화는 코리아 디스카운트의 전형을 보여 준 예라할 수 있다.빅파마가 즐비한 미국 증시에서 실력을 갖춘 토종 제약·바이오기업이 제대로 평가받을 수 있다면 그 얼마나 국위를 선양하는 일인가. 그러나 수요가 적으면 공모가를 낮출 수밖에 없고, 주가 흐름도 우하향 곡선을 그리기 쉽다. 나스닥 상장이라는 상징성은 있지만 그 이상의 효과는 미지수다. 바이오광풍이 불고 있는 이 시점에서 '바람을 타는 기업'이 아닌 '바람을 바꿀 수 있는 실력있는 기업'이 탄생하길 기대해 본다.

대한약사회가 올바로 가기 위해 정기 대의원 총회를 개최해야 하는 조찬휘 대한약사회장과 문재빈 총회의장의 반목이 심화되고 있다. 조 회장과 문 의장 모두 후배들이다. 두 사람에 개인적인 감정은 없다.대한약사회 윤리위원회는 6년전 선거에서 3000만원 수수 사건에 대한 조사를 진행했다. 이 과정에서 문 의장이 돈 심부름를 한 것으로 드러났다. 사건에 연루된 최두주 씨와 서국진 씨는 임원직에서 모두 물러났다.물론 문 의장은 임원이 아니다. 대의원에 중에서 선출된 총회의장이다. 그러나 윤리규정 위반으로 대의원 자격이 박탈됐다는 대약 윤리위원회 결정이 나왔다. 대의원 자격이 박탈됐다며 총회의장 자격도 박탈된 것이나 다름없다.법원 판단을 받아 결정하자고 하는데 이는 개인적으로 할 일이다. 결정된 것은 따라야 한다고 본다. 문 의장은 대승적 차원에서 윤리위 결정에 승복하고 사법부 판단이 아닌 약사회 내부에서 문제가 해결되도록 해야 한다.총회 장소를 놓고도 시끄럽다. 의장은 총회를 소집하고 총회 진행만 잘하면 된다. 장소를 의장이 정해야 한다고 하는데 그런 규정은 없다. 지부나 분회도 회장이 장소를 정하고 의장단에 통보를 한다. 지부장 의견을 받아 지방에서 총회를 하자고 하는데 의장이 반대할 이유는 없다.조 회장이나 문 의장 모두 반목하면 회원약사들에게 지탄을 받게 된다. 대승적 차원에서 합의하고 토의해 문 의장은 윤리위 결정에 승복하고 집행부는 하루 속히 총회 개최준비를 부의장들과 협의해 추진해야 한다. 싸움이 계속되면 결국 골탕을 먹는 건 회원약사들이라는 점을 명심해야 한다.

문재인 대통령이 한-아세안 상생협력 실현을 위해 오늘(22일) 베트남 국빈방문을 한다. 이번 순방 가운데 눈에 띄는 것은 한-베트남 상생과 미래성장을 관통하는 경제협력이다.현지법인 또는 투자를 예비한 기업들을 중심으로 실무자급을 대동한 점도 두드러진다. 이 가운데 일부 제약기업들도 문 대통령과 함께 나서게 된다.베트남은 우리나라 의약품 수출국가 중 4번째로 큰 규모를 형성하는 중요한 국가다. 공공병원이 많은 이 나라는 보다 비용효과적인 의약품을 조달 입찰방식으로 구매하는 것이 특징이어서 제네릭 위주의 우리나라에게는 글로벌 진출의 주요 거점지로 주목받고 있다.그러나 최근 임박한 의약품 입찰기준 변경은 ICH 멤버 국가인 우리나라에게 부당한 차별 근거로 작용할 공산이 커졌고, 베트남이 입장을 고수하고 있어 문제가 해소되지 않고 있다.베트남이 의약품실사 상호협력기구(PIC/S) GMP를 인정하지 않고 EU GMP, cGMP, 일본 GMP만 1~2등급으로 인정하면서 우리나라는 등급이 5등급 이하로 하향 조정될 가능성이 커진 것이다.업계는 입찰 환경에서 등급이 강등되는 것과 관련해 사실상 베트남 시장에서의 국내 제약 퇴출로 보고 있다. 최대 1500억원 규모의 수출 감소 전망이 여기서 비롯된다.정부는 수년 전부터 이미 ICH와 PIC/S에 가입하고, CTD를 적용하는 등 국내 제약 글로벌 진출과 국산 의약품 품질을 담보하기 위해 까다로운 국제 규제기준을 도입해왔다. 그럼에도 불구하고 이 같이 갈수록 열악해지는 제약 수출환경은 비단 정부 간 정책 사안으로만 풀어내기엔 한계가 있어 보인다.문 대통령은 이번 베트남 순방에 앞서 한국과 베트남 간 경제협력에 대해 양국의 상생번영에 기여하는 호혜적 방식으로 발전시켜야 한다는 입장을 피력했다.이 맥락에서 이번 대통령 국빈방문을 통해 국내 제약사들이 베트남 시장에서 보다 평등한 선상에서 국제 경쟁을 할 수 있는 계기가 마련되길 기대한다.

지난주 방송된 인기 예능프로그램 '윤식당2'에서는 스페인 손님들이 한국의 노동문화에 관해 이야기하는 모습이 그려졌다.노부모와 함께 윤식당을 찾은 딸은 "인도여행 중 한국인을 만난 적이 있다. 한국인들은 다들 대기업에 들어가고 싶어 하고 그 곳에서 하루에 12시간씩 일한다"며, "전 세계 노동시간 1위가 한국, 2위가 멕시코다. 나는 조금 일하고 내가 할 수 있는 것들을 하는 삶이 좋지, 하루 중 10시간 넘게 대기업에 바치는 삶을 살고 싶지는 않다"고 말한다. 이 말을 들은 부모 역시 "말도 안된다. 완전 끔찍하다"는 반응을 보였다.이같은 장면에 씁쓸함을 느끼면서도 쉽사리 반박할 수 없는 건 그들의 대화가 틀린 표현만은 아니기 때문일 것이다. 지난해 OECD(경제협력개발기구)가 발표한 '2017 고용동향'에 따르면, (2016년 기준) 국내 취업자 1인당 평균 노동시간은 2069시간으로 OECD 회원 35개국 평균(1764시간)보다 305시간 많다. 1위를 차지한 멕시코(2255시간)와는 186시간, OECD 국가 중 연평균 노동시간이 가장 짧은 독일(1363시간)과는 자그마치 706시간 차이다. 반면 연평균 실질임금은 구매력평가(PPP) 기준 3만2399달러로, OECD평균(4만2786달러)의 75% 수준이었다.그나마 문재인 정부가 들어선 뒤 근로시간 단축을 올해 역점사업으로 꼽으면서 '#워라밸(일과 삶의 균형·Work and Life Balance)'에 대한 관심이 높아지고 있다는 점은 다행스럽게 여겨진다.워라밸 열풍은 제약업계에도 긍정적인 신호로 작용하고 있다. 최근 들어 외국계 회사의 전유물로만 여겨졌던 연말휴가제를 도입하거나 공휴일 사이에 낀 샌드위치데이에 전사 휴무를 실시하는가 하면, 1년치 지정연차일을 미리 공지하는 국내사들이 늘어나는 추세다. 3·1절 연휴를 활용할 수 있도록 3월 2일을 지정연차로 시행한 기업은 GC녹십자, 동아쏘시오홀딩스, 종근당, 한미약품, JW중외제약 등 24곳에 이른다. 이들 중 다수 기업이 5월 21일과 10월 8일 징검다리 연휴에 지정연차를 시행할 것으로 알려졌다.하지만 안심하긴 이르다. 여전히 대부분의 회사들은 여름휴가를 극성수기인 7월 말~8월 첫주로 고정하고 있다. 회의나 월례조회를 출근시간보다 2시간 빠른 오전 7시 등으로 잡는가 하면, 영업사원들에게 지급한 태블릿 PC를 통해 수시로 위치를 파악하는 등 인권침해 수준의 행태를 보이는 기업들도 존재한다. 얼마 전 GPS 조작 앱(Fake GPS)을 사용해 허위로 거래처 방문보고를 했다가 인사위원회에 회부된 모 회사의 영업사원 사례는 제약업계의 워라밸 수준을 다시한번 곱씹어보게 만든다.외국계 기업들의 현실도 크게 다르진 않은 모양이다. 5년 연속 여성가족부가 인증한 '가족친화 우수기업'으로 선정되며 워라밸의 대명사로 꼽혀온 모 다국적 제약사 한국법인의 대표는 출산휴가에 들어가는 여직원에게 "3개월 뒤 보자"라는 작별인사를 날리는 것으로 유명하단다. 3개월의 출산휴가를 마친 후 퇴직 수순을 밟았던 기자의 지인에 따르면, 전체 직원의 40%, 임원진의 무려 50%가까이를 여성 인력으로 채우고 있는 이 회사조차 법으로 보장된 1년의 육아휴직 기간을 채우는 직원은 찾아보기 드물다고 했다.보다 근본적인 해결책이 필요함을 시사하는 대목이다. 불과 며칠 전, 정시퇴근을 권장하는 회사가 건물 전기를 차단하는 바람에 노트북을 들고 카페로 이동해야 했다는 또다른 지인의 사례는 허울뿐인 워라밸 열풍의 단면을 여실히 드러낸다.금요일 밤 윤식당을 통해서가 아니라 월~금까지 매일 출근하는 회사에서 삶의 질이 회복될 순 없을까. 업계 리더들로부터 일과 삶을바라보는 의식개혁이 일어나지 못한다면, 퇴근 후 일할 곳을 찾아헤메는 직장인들을 계속 만나게 될 것이다.

의약분업 이후 원외처방전을 발급 받은 환자가 약국을 방문하여 약제를 조제 받는 것이 자연스러운 일이 되었다.모두가 잘 아시다시피, 처방전 발급의 권한을 갖고 있는 의사는 환자를 진단한 후 필요에 따라 원외처방전을 발급하고 있다. 그런데 만약 의사가 국민건강보험법령에서 제시한 요양급여기준을 위반한 처방전(과잉 원외처방전)을 발급하게 될 경우 이에 대한 책임은 어떻게 될까? 또 그러한 오류에 대한 점검은 어느 기관에서 하게 되는 것일까?국민건강보험법령은 요양급여기준을 정하여 요양기관(병원, 약국 등)이 요양급여(진찰, 검사, 약제 지급 등)를 함에 있어 일응의 기준을 마련하였다. 그리고 이런 기준에 따라 개개의 요양급여가 각기 기준에 맞게 이루어 졌는지 심사를 하는 기관이 바로 건강보험심사평가원인 것이다.실제로 위와 같이 과잉 원외처방이 발생하는 경우, 건강보험심사평가원은 요양급여심사 후 해당 사실을 건강보험공단과 발급기관인 병원에 통보하고 있다. 왜냐하면 병원은 과잉 원외처방전을 발급함으로써 급여기준에 맞지 않는 약제가 조제되게 하였고, 이에 따라 건강보험공단은 약국에게 지급하지 않아도 되는 약제 비용을 지급하게 되었기 때문에 이러한 사실을 양측이 인지할 수 있도록 알릴 필요가 있기 때문이다.그렇다면 도대체 과잉 원외처방에 따른 약제 비용은 누구한테 어떠한 방식으로 법적 책임을 물어야 하는지에 대한 의문이 들 수 있는데, 이에 대하여 일찍이 대법원은 해당 비용은 국민건강보험법 제57조에 의한 부당이득으로 책임을 물을 수는 없고, 건강보험공단이 발급기관인 병원으로부터 민법상 손해배상책임을 물어야 한다는 취지의 판시 사항을 내린바 있다(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결 참조). 이런 법리에 따라 건강보험공단은 현재 과잉 원외처방에 따른 손해가 발생한 경우 발급기관인 병원에게 약제비 상당의 손해배상책임을 묻고 있는 것으로 알고 있다.한편, 국가보험으로써 다른 한축을 담당하고 있는 의료급여에서도 과잉 원외처방이 발생할 수 있는바, 이에 따른 손해의 경우에도 상기 판례와 같이 민사상 취급되면 되는 것인지 여부가 불확실했던 것이 사실이다. 하지만 최근 이에 대해 참고할만한 판결이 내려졌는데, 사실관계를 간략히 설명하면 아래와 같다.의료급여법 상 혈액투석은 정액수가제로 운영되고 있는데, 해당 정액수가에는 약제에 대한 비용까지 포함되어 있기 때문에 원외처방전을 발급하면 과잉 원외처방이 되는 구조이다. 그런데 병원이 혈액투석 환자에게 원외처방전을 발급하였고, 이를 인지한 건강보험심사평가원은 과잉 원외처방이 발생했음을 알리는 취지의 내용을 발급기관인 병원에게 통보하였다. 그러자 통보를 받은 병원은 통보행위가 행정소송법 상 처분이라는 전제로 취소를 구하는 행정소송을 제기한 것이다.1심 법원은 ‘해당 통보는 향후 민법 상 손해배상책임을 지게 될 것을 알리는 사실의 통지에 불과한 것으로 행정소송법 상 처분에 해당되지 않는다’는 판시사항과 함께 각하 판결을 내렸고, 동 판결은 대법원까지 다퉈졌으나 동일한 결론으로 확정됐다(대법원 2018. 1. 11. 2017두61720 판결 참조).상술한 판례는 의료급여법령 상 과잉 원외처방도 국민건강보험과 같이 취급되면 되는 것이므로 민법 상 불법행위에 따른 손해배상책임만 지게 되는 것임을 명확히 확인받았다는 점에 그 의의가 있고, 다만 의료급여법령 체계상 손해배상 청구주체가 국민건강보험공단이 아닌 시장‧군수‧구청장으로 다를 뿐인 것이다.결국 두 판례를 정리해보면, 사법부는 병원이 급여기준을 초과한 원외처방전을 발급하여 약제가 조제될 경우 이에 따른 비용의 법적성질은 국민건강보험법 제57조 및 의료급여법 제23조에 의한 부당이득이 아닌 민법 제750조 불법행위에 따른 손해배상에 해당될 뿐임을 명확히 하였다. 이는 건강보험법과 의료급여법이 부당이득 징수의 요건을 ‘급여비용을 받은’ 요양기관을 대상으로 하고 있는 구조를 감안한 것으로 보인다.

얼마 전 외출 중인 아내가 돌연 '카톡'을 보내왔다. 지인에게 전달받은 것이라며, '우리 세계' 말로 '약밥'을 먹고 사니 참고하라는 메시지였다.ULR(https://www1.president.go.kr/petitions/149399)을 클릭했더니 이런 게 나왔다. '신약의 빠른 급여화를 촉구합니다.' 한 환자가 올린 국민청원이었는데, 원망섞인 외침이 가득했다. 인용하면 이렇다."자고 일어나면 새로운 약들이 쏟아져 나온다는 뉴스 소식이 들립니다. 그러나 암환우인 우리에겐 그저 그림의 떡이지요.""신약이 있어도 오프라벨(허가된 병이 아닌 다른 병에도 해당약을 사용하는 것)이 막혀 있어 돈을 주고도 약을 처방받을 수 없는 것이 현실입니다. 마지막 희망을 꺾지 마세요.""지금 식약처는 제약사가 약을 보험에 넣어달라고 신청하면 심사만 하니 개개인보고 제약사에 전화해서 식약처에 급여화 신청하라고 민원을 넣으라고 합니다. 국가기관이 나서서 제약사와 담판을 지어도 쉽지 않은 일을 일개 개개인에게 떠넘기다니요.""심평원의 허망한 대답을 더 이상 듣고 싶지 않습니다. 노력하고 있다는 말을 듣고 싶습니다. 이 또한 구태의연한 적폐가 아닌가요?"이 청원은 3월26일까지 계속된다. 정부의 답을 들으려면 20만명이 공감해야 하는데, 14일 현재 아직 4000명을 넘지 못했다. 아마도 이 청원이 목표인원을 채우기는 쉽지 않아 보인다.보험의약품 정책을 10년 가까이 지켜봐 온 기자는 이 청원을 응원한다. 또 청원에 동참했다. 그러면서도 갑자기 명치 아래가 뻐근해지는 통증을 느꼈다. 안타깝다. 청원이 불발될 가능성이 커 보여서? 아니다.이 환자의 원망과 분노를 불러온 게 대체 무엇인지, 그걸 생각하면서 나타난 생리적 반응이었다.고가신약 신속 등재 논란은 보험분야에서는 오래된, 또 뜨거운 이슈다. 지난 정부에서도 그랬고 앞으로도 그럴 수밖에 없다. 한정된 재원(건강보험재정)과 비싼 약값의 동화되지 않는 상관관계가 근본적인 이유다. 또 한꺼풀 더 들어가보면 해당 고가신약이 그만한 지불(보상) 가치가 있느냐는 ‘가치의 문제’가 나온다. 우리사회는 이 가치를 평가하기 위해 이미 보험에 등재돼 있는 약제나 다른 치료법과 비교해 경제성이 있는지(경제성평가나 비용효과성 평가 등)를 평가하고 있다.또 더 깊이 들어가면 한정된 재원이라는 조건 아래 '우선순위'를 정하는 문제로 이어진다. 우리사회는 이렇게 전국민에게 보편적으로 적용되는 건강보험 적용약제를 선택할 때 많은 것들을 고려하고 있고, 그런 절차와 방법 등을 법령이나 행정규칙으로 정해 놨다.신약의 급여등재는 최종 보건복지부장관이 결정한다. 또 이 결정이 있기까지 사전 평가와 협상 등의 절차는 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 각자 주어진 대로 역할을 수행한다.이런 종합적인 프로세스에 비춰볼 때 기자는 청원내용에 공감하지만 이견도 있다. 가령 표현상의 '오기' 부분이다. 보험등재 과정에서 의약품 시판허가를 담당하는 식약처는 역할이 거의 없다. 따라서 청원내용 중 '식약처'로 돼 있는 주어에는 심사평가원이나 건보공단이 들어가는 게 맞다. 이는 단순 '오기'로 보인다.'오프라벨에 막혀 돈을 주고도 약을 처방받을 수 없다'는 지적은 안전성과 유효성이 확립되지 않은 치료영역(적응증)에 해당 의약품을 무분별하게 사용하도록 허용해 주는 게 맞는 지 거꾸로 되물어야 할 사안이다.'오프라벨'은 이런 측면에서 치료대안이 없을 때 선택되는 매우 예외적인 경우가 돼야 한다. 더구나 건강보험은 합리적인 의약품 사용을 위해 '비용효과적'인 개입을 전제로 한다. 이미 등재돼 있는 약제보다 '비용효과적'이지 않은 약제를 비싼 가격에 등재시킬 수 없다는 게 현 보험의약품 정책의 대전제이자 원칙인 점을 고려하면 '오프라벨'은 더 엄격히 관리될 필요가 있다.가슴이 먹먹해지는 이유는 지금부터다. 청원인은 왜 이런 지적을 내놨을까. 무엇보다 정부와 보험자는 '제약사에 전화해서 급여화 신청하라고 민원을 넣으라고...국가기관이 나서서 제약사와 담판을 지어도 쉽지 않은 일을 일개 개개인에게 떠넘기다니요'라는 원망을 환자들이 갖게 만들었을까.왜 '심평원의 허망한 대답을 더 이상 듣고 싶지 않습니다'라는 환자들의 외침은 계속될까.건강보험정책, 그중에서도 보험의약품제도는 복잡하고 난해해서 이해하기 어려운 게 사실이다. 십 수년을 해당 업무에 종사해온 사람들도 헛갈려하는 경우가 많고, 불합리를 얘기하기도 한다.그러니 어느 날 갑자기 몹쓸 병이 찾아와 '환자'가 돼 버린 사람들에게 이렇게 난해한 보험의약품제도를 들이밀며 기다리라고만 말하는 건 무책임한 일이다. 또 전 국민에게 적용되고 있는 제도가 너무 알려지지 않고 있다는 걸 새삼 일깨워준다.결국 청원인에 대한 정부의 회신은 고가신약에 대한 전향적인, 더 빠른 등재방안을 신속히 마련하고 '오프라벨' 사용을 확대할 수 있는 대안을 모색하던지, 이것이 여의치 않으면 서둘러 충분히 설명하고 설득해서 국민들의 공감을 얻는 방식으로 가는 게 최선의 해법이다.20만명의 동참자가 없더라도 이 내용이 정식 청원으로 다뤄져야 할 이유다. :"더 쉽게, 더 투명하게, 더 열린 자세로."

국민건강과 기업논리. 제약회사에게 두 가치는 오래된 딜레마다. 아니, 딜레마여야 한다.'약'은 공공재 성격이 짙은 상품이다. 사람의 병을 치료하고 건강을 지켜주는 수단이다. 우리나라는 국민건강보험까지 적용된다.또 하나의 사실, 이를 만들고 파는 곳은 회사다. 수익을 창출하는 것이 목적이다. 사실 그렇다. 의약품은 잘 만 하면 떼돈을 벌 수 있는 고부가가치 상품이다.제약사는 약을 홍보할때 버릇처럼 "환자를 위해"라 말한다. 훌륭한 얘긴데 감흥이 없을 때가 많다. 딜레마 없이 '상품' 쪽으로 부등호가 크게 열리는 회사들 덕분이다.요즘 신약개발 트렌드는 항암제와 희귀난치성 질환이다. 인간의 생명과 직결된 다양한 암 영역에서 획기적인 신약들이 속속 출현하고 있다. 극소수만 앓기 때문에 마땅한 치료제 없이 고생하던 희귀난치성 환자들에게도 동아줄이 내려지고 있다.그런데 비싸다. 해당 약들은 초고가약이 대부분이다. 식약처에 허가된지 한참이 지났는데, 처방이 이뤄지지 않는다. 급여 등재 절차는 끝날 줄 모른다. 심평원, 건보공단에 환자들의 항의전화는 빗발친다.정부의 탄력있는 평가방식이 필요한 것은 맞다. 그렇다고 정부만 비난할 일은 아니다.딜레마를 던져버린 제약사는 무섭다. 환자단체를 종용해 정부에 대한 비난 여론을 형성하는 회사, 정부의 보장성 방안에 포함될 것을 염두해 고의로 약가협상을 지연시키는 회사, 한국의 시장성이 떨어진다 판단해 아예 약의 도입을 무효화하는 회사, 모두 실존한다.그 사이 환자 사망례는 증가한다. 국민건강, 함부로 운운할 단어는 아니지 않은가. 이윤을 추구해야 한다. 단, 공공재의 성격이 강함을 반영한 상태에서 말이다. 불가능한 가격을 제시해 놓고 싫으면 관두라면서 '최선을 다하겠다' 말하면 안되는 것이다. 딜레마는 지켜져야 한다.