[심평원 2016년도 상반기 진료비통계지표] 상반기 심사평가원이 심사한 전체 의료비용은 35조5000억원 규모였다. 이 중 자동차보험과 보훈·의료급여를 제외한 순 요양급여비용은 31조2000억원대로 작년 상반기보다 8.8% 이상 늘어났다. 특히 약품비의 경우 전체 요양기관에서 소요된 비중은 소폭 감소했지만, 약 취급을 가장 많이 하는 약국에서는 되려 늘어 조제행위료 비중을 잠식하는 경향이 포착됐다. 심사평가원이 25일 발표한 '2016년도 상반기 진료비통계지표'에는 이 같은 요양기관 급여진료비 동향이 나타나 있다. 먼저 심평원이 올 상반기동안 수행한 심사 물량은 7억6169만7000건으로 지난해 상반기보다 2.41% 늘었다. 심사금액 규모로는 35조4641억원으로 8.8% 증가했다. 이 중 건강보험 진료비는 31조2696억원으로 88.2%를 차지했다. 전년동기와 비교해 8.86% 늘어난 규모다. 입원 진료비는 11조1809억원으로 같은 시기와 비교해 9.98% 늘었고, 외래는 12조9600억원으로 8.28% 증가했다. 약국 비용은 7조1286억원으로 8.2% 늘었다. 의료급여 진료비는 3조2391억원으로 10.8% 늘었고, 보훈 진료비는 1358억원으로 31.34% 줄었다. 자동차보험 진료비는 8196억원으로 9.11% 늘었다. 요양기관 종별 요양급여비 심사실적을 살펴보면 의원이 6조3777억원으로 가장 높았다. 전년동기보다 6% 늘었다. 요양병원을 포함한 병원급은 5조2489억원으로 8.4% 늘어 뒤를 이었다. 상급종합병원은 12.8% 늘어난 4조8819억원을 기록했다. 진료수가 유형별·진료내역별 요양급여비용을 구분해보면 행위별수가가 92.76%, 정액수가 7.24% 비중이었다. 4대 분류별 구성비는 기본진료료 27.7%, 진료행위료 42.48%, 재료대 3.86%, 나머지는 약품비였다. 특히 여기서 약품비의 경우 7조5281억9500만원이 소요돼, 전체 구성 가운데 25.96%을 차지해 작년 상반기보다 0.18% 비중이 줄었다. 그러나 약 취급이 압도적으로 많은 약국은 5조2753억6400만원 규모로 오히려 0.27% 비중이 늘어 약사 조제행위료 비중을 잠식했다.

[공단-심평원, 2015년 건강보험통계연보] 국민들이 부담하는 만성질환 진료비 부담이 매우 큰 것으로 드러났다. 지난해 진료비가 가장 많이 발생한 질병 중 1위와 3위를 만성질환인 본태성고혈압과 당뇨병이 각각 차지한 것이다. 또 고혈압 등 11개 만성질환자가 1400만명을 넘어선 것으로 집계됐다. 다발생 입원은 폐렴, 다발생 외래는 급성기관지염이 각각 1위를 기록했다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 25일 공동 발간한 '2015년 건강보험통계연보'를 통해 확인됐다. ◆진료비 순위=지난해 진료비가 가장 많이 발생한 질병은 본태성(원발성) 고혈압으로 2조6622억원 규모였다. 진료 실인원은 546만명. 이어 만성신장병 1조5671억원, 2형 당뇨병 1조4500억원, 급성기관지염 1조3498억원, 알츠하이머성 치매 1조1623억원, 무릎관절증 1조1377억원, 뇌경색증 1조1188억원, 치은염 및 치주질환 1조711억원 등의 순으로 뒤를 이었다 건강보험 급여비는 본태성고혈압과 만성신장병이 각각 1조8926억원, 1조3809억원으로 1조원대 그룹을 형성하고 있었다. ◆다발생 입원=입원진료인원은 '상세불명 병원체의 폐렴'이 29만2794명으로 가장 많았다. 폐렴은 2008년과 2013년에는 각각 3위와 2위를 기록했는데, 지난해 처음으로 입원 1위를 차지했다. 다음은 기타추간판장애로 26만8269명이 입원진료를 받았다. 2008년과 2013년에는 입원진료인원 순위 각각 5위와 1위였다. 노년백내장은 26만1077명이 입원 진료를 받아 3위에 올랐다. 2008년엔 2위, 2013년에는 작년과 동일하게 3위였다. 2008년과 비교해 2015년 순위가 크게 상승한 상병은 어께병변, 경추간판장애, 치매, 기타추간판장애 등이 꼽혔다. 어깨병변은 2008년 1만5877명 89위에서 2015년 10만5683명 8위를 기록했다. 또 경추간판장애는 66위에서 17위, 치매는 58위에서 14위로 껑충 뛰어 올랐다. ◆다발생 외래=외래진료는 급성기관지염이 비교대상 연도인 2008년, 2014년, 2015년 3개년도 모두 1위를 차지했다. 지난해 진료인원은 1500만5000명이었다. 또 2위인 치은염 및 치주질환은 지난해 1346만1000명이 외래진료를 받았는데, 2008년엔 3위, 2014년엔 2위였다. 이어 급성편도염이 647만명으로 지난해 외래 다빈도 질환 3위를 기록했다. 2008년과 2014년에는 각각 2위와 3위를 차지했다. 2008년 대비 다발생 순위가 상승한 질병은 위-식도역류병(22→17위), 위장염 및 결장염(17→15위), 기타 연조직장애(26→19위) 등을 꼽을 수 있다. ◆만성질환=11개 주요 진료인원은 1439만명 규모였다. 고혈압이 571만명으로 가장 많았고, 신경계질환 274만명, 정신 및 행동장애질환 263만명, 당뇨병 252만명, 간의 질환 149만명 순으로 나타났다. 건강보험 진료비는 21조2994억원 규모였는데 악성신생물 4조9362억원, 정신 및 행동장애 3조839억원, 고혈압 2조8499억원, 대뇌혈관 2조4033억원, 당뇨병 1조8159억원 등의 순으로 많았다. 2008년 대비 연평균 증가율은 악성신생물 8.2%, 정신 및 행동장애 8%, 고혈압 11.7%, 대뇌혈관질환 9.4%, 당뇨병 6.9%, 심장질환 7.6%, 신경계질환 12%, 만성신장병증 9.5%, 갑상선 장애 7% 등으로 나타났다. ◆암 등록환자=지난해 중증(암) 신규 등록환자는 25만5656명이었다. 이중 진료인원은 25만2102명이었고, 연 진료비용은 2조3508억원 규모였다. 지난해 말까지 누적 암등록 인원은 171만2247명이었다. 또 진료인원은 125만2088명, 진료비용은 5조5678억원이었다. ◆산정특례=중증질환 산정특례 적용 진료인원은 183만명, 진료비는 10조6168억원으로 집계됐다. 질환별로는 암 103만명, 희귀난치 71만명, 심장질환 8만명, 뇌혈관 5만명, 중증화상 1만명 순이었다. 진료비는 암질환과 중증화상이 각각 5조3998억원, 3조8542억원으로 2개 질환이 대부분을 차지했다.

노인 진료비 규모가 22조원을 돌파했다. 고령화추세로 구성비가 늘어난 탓인데, 8년 전에 비하면 무려 2배가 넘는 수치다. 입원은 백내장, 외래는 고혈압 상병 진료가 가장 많았다. 포괄수가 질병군 범주별(DRG) 총진료비 규모는 1조4000억원을 넘어서 전체 진료비의 2.5%로 커졌다. 이 같은 경향은 건강보험공단과 심사평가원이 25일 발표한 '2015년 건강보험통계연보'에 수치로 드러났다. 통계연보에 따르면 지난해 65세 이상 노인인구는 622만3000명으로 전체 대상자의 12.3%를 차지했다. 같은 해 노인 진료비는 22조2361억원으로 2008년과 비교하면 무려 2.1배 증가한 수치다. 이 해 노인 1명당 연평균 진료비는 362만원으로 전국민 평균 113만원의 3배를 넘고 있다. 지난해 건강보험 65세 이상 노인환자의 진료인원과 진료비를 살펴보면 '본태성(원발성)고혈압'이 진료인원과 진료비 모두 가장 많았고 '치은염 및 치주질환'이 그 다음을 차지했다. '본태성(원발성)고혈압'은 246만5000명으로 진료비는 1조3157억원 소요됐고, '치은염 및 치주질환'은 204만7000명으로 1679억원이 쓰였다. '급성기관지염'은 180만명으로 1476억원이 소요됐다. 65세 이상 노인환자의 입원 다발생 질병 순위는 '노년성 백내장'이 19만9636명으로 가장 많았다. 진료비는 2487억원이 소요됐다. 이어 '폐렴'이 8만5318명으로 2745억원 소요됐고 '알츠하이머병에서의 치매'가 8만1530명으로 9815억원이 쓰였다. 이들의 외래(통원치료) 다발생 질병 순위는 '본태성고혈압'이 245만1000명으로 가장많았다. 진료비는 1조1828억원이 소요됐다. 이어 '치은염 및 치주질환'이 204만6000명으로 1676억원이 들었고, '급성 기관지염'이 179만4000명으로 뒤를 이었다. 진료비는 1360억원 쓰였다. 질병군 범주별(DRG) 총진료비는 1조4344억원 규모로 전체 진료비 58조170억원(심평원 심사일 기준)의 2.5%를 차지했다. 지난해 DRG 청구건수는 111만건을 넘어섰고, 진료비는 1조4000억원대 규모로 성장했다. 청구건수는 2014년 109만8517건에서 111만401건으로 1.1% 증가했고, 진료비는 2014년 1조3692억원에서 1조4344억원으로 4.8% 늘었다. 포괄수가제는 1997년부터 5년 간 시범사업을 거쳐 2002년부터 선택 참여방식의 본 사업 후 2013년 7월부터 수정체수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 항문수술, 자궁 및 부속기수술, 제왕절개분만 등 7가지 해당되는 질병 수술을 모든 의료기관에 당연 적용되고 있다.

[종합] 건보 재정흑자와 거버넌스 해법 국회토론 20조원 규모의 건강보험 사상 최대 누적 흑자분는 호재일까, 아니면 악재의 '사인'일까. 25일 '건강보험 20조 재정흑자와 거버넌스 문제 어떻게 해결할 것인가' 주제로 국회에서 열린 토론회 패널들은 흑자의 원인과 거버넌스 개편, 재원 활용방안 등을 놓고 난상 토론을 펼쳤다. ◆이슈1-20조 누적 흑자 원인 = 건강보험 사상최대 흑자는 사회보험으로서 갖고 있는 의료보험 특성상 호재일 수만은 없다. 비용을 시기마다 소진하는 운영 원리상, 급여비용을 지급하고 각종 사업에 투입하고 남은 규모라는 점에서 흑자 원인에 대한 문제가 비판으로, 또 활용방안으로도 이어질 수 있기 때문이다. 발제자 중 무상의료운동본부 정형준 정책위원장(보건의료단체연합 정책위원)은 20조 누적 흑자 원인에 대해 제공해야 할 의료서비스를 충분히 제공하지 않았거나, 본인부담금을 높여 돈을 남겼을 가능성, 건강보험료를 많이 걷어 돈을 남겼을 가능성, 의료공급자들에게 적절한 보상을 하지 않아(저수가) 돈을 남겼을 가능성을 제시했다. 원인이 어디에 있든지 의료복지의 긴축이 야기한 씁쓸한 흑자라는 주장도 내놨다. 이 부분은 건강세상네트워크 김준현 대표도 같은 의견이다. 김 대표는 "흑자재정의 가장 큰 요인은 '쥐어짜기'였다. 가계수지 증가 대비 인상률을 보더라도 국민들에게 건보료 인상률은 꽤 높은 편"이라고 주장했다. 문제는 흑자분이 과연 국민들에게 돌아가고 있냐는 것이다. 흑자분 보장성강화 대거 투입을 주장하는 가입자 목소리가 나오는 이유이기도 하다. 김준현 대표는 "문제는 흑자분이 국민들에게 돌아가지 않는다는 데 있다. 통계청의 국민의료비 추계에서 공공재원 비중 증가율이 16%대에서 4.4%로 뚝 떨어진 것을 보더라도 현재 흑자분이 공공부문에 투입되고 있지 않다는 것을 방증한다"고 부연했다. 그렇다면 과연 정부는 20조 누적 흑자 원인을 어떻게 보고 있을까. 정부 측 패널로 참석한 보건복지부 변루나 보험급여과 사무관은 "업무 범위가 한정적이라 원인을 명확하게 말씀드리기 어렵다"며 답변을 회피했다. 흑자 원인을 어디에 두느냐가 정부의 흑자분 투입 방향에 영향을 미칠 수 있다는 점이 부담으로 작용한 것으로 풀이된다. 그럼에도 불구하고 가입자단체들과 시민사회단체들이 흑자 재정을 보는 시각은 일관되게 보장성 대폭 강화로 이어지고 있다. ◆이슈2-가입자 위주의 거버넌스 개편 = 일단 가입자단체들과 시민사회단체들은 건강보험의 핵심 재원은 건강보험료이고, 이는 국민으로부터 나왔기 때문에 보험급여와 재정 활용은 반드시 가입자의 손으로 결정해야 한다고 목소리를 높였다. 현재 공익, 공급자, 가입자 등으로 구성된 의결기구(건강보험정책심의위원회)에 실제 가입자 영향력이 작을 수 밖에 없고, 특히 공급자가 참여하고 있다는 점은 가입자를 위한 의사결정에 문제라는 점이 현재 시민단체들과 가입자들이 주장하는 요지이기도 하다. 건보공단노동조합 이문희 정책위원장은 "보험료에 대한 결정권이 돈을 내는 가입자에게 없고 보건복지부 건정심에서 하고 있다. 돈은 (국민이) 내는데 재정에 책임도 없는 공급자가 와서 얘기하는 의결기구에서 하는 것"이라며 "보험료 결정권은 가입자의 것이다. 결정은 건보공단 재정운영위원회에서 해야 한다"고 주장했다. 참여연대 김남희 법제조세팀장(변호사)은 "건정심의 구체적 활동 범위에 대한 법적규정이 없고 모두 복지부장관에 위임돼 있어서 가입자 목소리를 대변하는 구조가 아니다"라며 "가입자 수를 늘리고 투명성을 강화하는 방안으로 개편하고 이를 법제화 해야 한다"고 했다. 재정운영위의 명칭을 명실공히 가입자위원회로 바꿔야 한다는 목소리도 있었다. 가입자의 대표성을 강조해 목소리를 그대로 반영하자는 취지다. 민주노총 제갈현숙 정책연구원장은 "재정위 명칭부터 가입자위원회로 변경해야 하고 위원회 구성 또한 가입자 중심으로 전환돼야 한다"며 "보험료와 보장성, 수가협상을 포함한 급여가격에 대해 심의 또는 의결사항으로 변경하는 것이 바람직하다"고 강조했다. ◆이슈3-누적흑자, 어떻게 써야 하나 = 누적 흑자는 노인 위주의 인구구조 변화와 만성질환자 증가를 감안해 장기적 관점에서 활용해야 한다. 하지만 사상 최대 규모로 흑자가 누적된 상황에서 형평성 있는 보장성강화 방안을 강구해야 할 시점이기도 하다. 보장성강화의 가장 큰 걸림돌은 부풀어 오르는 비급여다. 유사하지만 의료기관별로 복잡다양하게 개발된 비급여를 표준화시켜 현황을 파악해 급여로 편입시켜야 보장성강화를 유의미하게 이룰 수 있기 때문이다. 민주노총 제갈현숙 정책연구원장은 "비급여는 공급자와 산업체를 중심으로 시장구조 원리가 형성돼 있기 때문에 건보공단 통제 권한이 없다"며 관리 필요성을 지적했다. 따라서 패널들은 비급여가 명칭이 모호해 필요한 비급여와 (급여가) 불필요한 비급여를 모두 포괄하고 있는데, 이를 명확히 구분해 급여 편입여부를 결정해야 한다고 강조했다. 여기서 필수 비급여는 그간 재원이 모자라 급여화할 수 없었던 CT, MRI, 초음파검사 등을 의미하고, 불필요한 비급여는 미용성형 등을 일컫는다. 의사협회 서인석 보험이사는 "비급여는 필수 의료영역의 비급여와 그렇지 않은 비급여가 있다. 고가 항암제는 건보공단이 확실하게 OECD 회원국 의료비 수준으로 본인부담률을 낮춰줘서 필수 의료영역에서 관리하는 것이 필요하다"고 밝혔다. 건강세상네트워크 김준현 대표는 비급여를 급여로 전환하는 행위별 접근방식이 국민 의료비 경감에 얼마나 직결되는 지 평가해볼 필요가 있다고 강조했다. 또 한 번 급여진입에 성공하면 퇴출이 어려운 현 구조를 바꿔 목록정비를 적극적으로 진행하는 방안도 제안했다. 복지부 변루나 사무관은 "지난 7월부터 복지부는 비급여관리대책TF를 운영하면서 문제점을 고민하고 있다. 의료법상 비급여 가격공개 근거를 마련하고 현재 하위법령 개선을 추진할 계획인데, 대상 기관과 비급여 항목을 어느 선까지 확대할 것인지 고민 중"이라고 밝혔다. 이어 "비급여 명칭과 코드 표준화 연구용역을 추진 중이다. 완료되는 시점에 이를 토대로 구체적인 관리방안을 마련하겠다"고 밝혔다.

[건보 재정흑자-거버넌스 문제해결 토론] 연말 기준 사상최대 건강보험 누적흑자가 예고된 가운데 보장성 강화 목소리와 부과체계 개편, 이를 뒷받침할 건강보험정책심의위원회 구조 개편 필요성이 거듭 제기되고 있다. 야 3당 국회의원들은 이렇게 한 목소리를 냈다. 보건복지위원회 소속 더불어민주당 남인순 의원과 국민의당 김광수 의원, 정의당 윤소하 의원은 건보공단 노동조합, 무상의료실현을 위한 운동본부 등과 함께 오늘(25일) 낮 국회의원회관에서 '건강보험 20조 재정흑자와 거버넌스 문제 어떻게 해결할 것인가' 주제 토론회를 열었다. 공동 주최 국회의원들은 이 자리에서 20조원 흑자를 어떻게 쓰고 국민에게 돌려줄 것인가에 대한 문제를 구조적으로 진단하고 예산심의와 법안심의에 제대로 반영하도록 노력하겠다고 밝혔다. 남인순 의원은 이날 내년도 예산안 전체회의에서 복지부의 입장을 언급하며 "국고보조금이 과소편성되고 있지만 올해 더 유난히 적게 계상됐다. 20조원 흑자가 그 이유라고 하는데, 복지부가 기재부의 논리를 갖고 대응했다"며 "정상 편성을 위해 국회에서 힘 쓰겠다"고 밝혔다. 김광수 의원은 "20조원 흑자를 국민 보장성강화에 어떤 방법으로 쓸 지 고민해야 하지만 그렇지 못한 현실이 안타깝다. 건보료 부과체계 전면 개편과 보장률 향상, 이를 위해 가입자들이 어떻게 목소리를 높일 지는 중요한 문제"라며 "토론회에서 나올 방안이 실제로 법률정비로 이어질 수 있도록 하겠다"고 말했다. 윤소하 의원 또한 "보장성이 63.2%로 소폭 상승했다고 하지만 본인부담금은 되려 13조원으로 늘었고 비급여도 증가하고 있다. 보장성을 높이기 위해 새로운 거버넌스 체계를 구축하는 문제를 고민해야 한다"며 "건보공단이 제대로 서고, 이를 토대로 보장성을 강화하는 게 안전하고 행복한 대한민국을 만드는 최소한의 기회가 될 것"이라고 강조했다.

레미펜타닐염산염 성분의 울티바주1mg 등 기등재의약품 11개 품목의 급여기준이 확대되면서 상한금액이 조정된다. 엘로티닙염산염 성분의 타쎄원정100mg 등 8개 품목은 해당 제약사가 자진인하 신청해 역시 상한금액이 인하된다. 보건복지부는 이 같이 약제급여목록 및 급여상한금액표 고시를 개정 추진 중이다. 특별한 이견이 없는 경우 내달 1일부터 적용된다. 먼저 레미펜타닐염산염 성분 9개 품목과 아프레피탄트 성분 2개 품목이 급여기준 확대 관련 사전약가 인하제가 적용돼 상한금액이 조정된다. 품목별 인하율은 울티바주1mg 등 3개 함량 3.9%, 울티안주1mg 등 3개 함량과 레미바주1mg 등 3개 함량 각각 2.3%, 에멘드캡슐80m 등 2개 함량 1.5% 등이다. 또 타쎄원정100mg 등 8개 품목은 제약사가 자진해서 상한금액을 최대 21%까지 낮추기로 했다. 품목별 인하율은 타쎄원정 100mg과 150mg 각각 21%, 오로텐션정5/20mg 등 3개 함량 최저 6.6~20.9%, 프레가린캡슐 75mg과 150mg 각각 14.3%와 18.1%, '유니알디스포점안액0.1%' 5% 등이다. 타쎄원정의 경우 이번 자진인하로 같은 성분함량 내 최저가 품목이 된다. 대한5%포도당가칼륨나트륨주3호 2개 제품은 낮은 함량 제품 금액이 높은 함량 제품 금액 이하가 되도록 상한금액이 1432원에서 1117원으로 재산정된다. 약ㄱ가 21.3% 인하되는 셈이다. 한편 만성폐쇄성폐질환 증상완화에 쓰이는 기관지확장제인 노바티스의 씨브리흡입용캡슐50마이크로그램(1.5mg/30캡슐)은 3만8422원에 급여목록에 신규 등재된다. 대체약제 가중평균금액(4만2692원/30캡슐)의 90% 금액을 노바티스 측이 수용해 약가협상을 면제받고 곧바로 등재된 약제다.

건강보험공단이 단일보험자로 1만명 넘는 규모로 조직이 비대해졌만, 기능을 쪼개 분산시키면 되려 비용이 많이 들고 전문성이 위축되는 등 부작용이 우려된다는 정부의 입장이 나왔다. 다만 20조원이 넘는 누적흑자 상황에서 현행 50%인 법정준비금 비축 규정은 현실에 맞지 않아 축소 개편해야 한다는 여론에는 일단 수긍하고 개선점을 모색 중이라고 밝혔다. 보건복지부는 최근 이 같은 보험자 관련 사안에 대한 입장을 국회 보건복지위원회에 전달했다. 앞서 국회는 건보공단의 고유 기능인 징수, 건강보험, 장기요양보험을 분리해 조직 비대화 문제점을 해결하는 방안을 복지부에 물었다. 이에 대해 복지부는 공단을 쪼개면 조직 비대화 문제는 해결할 수 있지만 기능분리로 인해 추가비용과 전문성 문제가 발생하고 조직별 인원 증가, 업무 효율성 저하 등 부작용이 우려된다고 밝혔다. 2011년 징수기능을 건보공단으로 일원화(사회보험징수통합)한 이유가 건보공단과 국민연금, 근로복지공단 징수기능을 한 데 모아, 사회적 비용을 절감하고 효율성을 높이기 위한 목적이었음을 감안할 때 업무 효율성과 전문성 등 부작용이 예상된다는 것이다. 한편 복지부는 그간 보장성강화 정책을 진행했지만 누적적립금 비축규모(20조원)에 비해 보장률이 떨어진다는 지적에 대해서는 "2014년도에 보장률 효과를 반영하는 건 시기상조"라고 입장을 밝혔다. 4대 중증질환 보장성강화 사업은 2013년부터 2016년까지 4개년 계획으로 추진되고 있고, 2014년부터 2018년까지 중기보장성 강화계획은 아직 진행 중이라는 이유에서다. 다만 복지부는 "적극적인 보장성강화 정책으로 2014년 전체 보장률은 63.2%로 5년만에 처음으로 1.2%p 반등했다"고 설명했다.