요양기관 종사자가 현지조사 조사자의 출입을 막거나 몹시 거친 말이나 행동으로 압박하면 조사 거부·방해·기피 대상기관이 될 수 있다. 이 경우 형사고발 대상이 되기 때문에 주의해야 한다. 또 이달부터 요양기관 현지조사 대상기관은 선정심의위원회에서 정한다. 단, 긴급조사나 내부고발 신고 등은 위원회를 거치지 않는다. 현지조사 행정처분의 적정성과 감경여부를 판단하는 행정처분심의위원회도 가동된다. 보건복지부는 이달 1일부터 시행에 들어간 '요양기관 현지조사 지침'을 공개했다. 3일 관련 자료를 보면, 현지조사 대상은 심사평가원, 건보공단, 외부기관 등의 의뢰로 선정된다. 심사평가원의 경우 심사평가 과정에서 드러난 부당청구 의심기관, 건강보험재정지킴이 신고기관, 지표연동자율개선제 미개선 기관, 부당청구감시시스템 선정기관 등이 해당된다. 건보공단은 진료받은 내용 안내 등의 과정에서 부당청구가 의심되는 기관과 요양기관 관련자 신고기관을 복지부에 의뢰한다. 권익위나 검찰 등 외부기관이 의뢰하거나 민원제보, 제도 운영상 또는 사회적 문제가 된 분야도 현지조사 대상기관 선정에 활용된다. 복지부는 과거에는 이런 기관들 중에서 현지조사 대상기관을 직접 선정했는데 앞으로는 선정심의위원회 심의를 통해 조사의 실효성, 시급성, 조사여건 등을 감안해 적정수의 조사대상 기관을 선정하게 된다. 심의대상은 올해 1월1일 이후 복지부로 의뢰된 정기조사와 기획조사 대상기관이다. 긴급조사나 이행실태조사는 해당되지 않는다. 또 요양기관 관련자 신고(내부고발) 등 복지부장관이 심의 제외로 판단한 경우도 심의대상에서 빠진다. 현지조사 제외기준도 있다. 구체적으로 ▲부당청구 의뢰(인지) 기간이 이전 현지조사 대상기간과 중복되거나 그 이전인 경우(단, 새로운 거짓·부당 사실이 확인된 경우는 제외) ▲신규개설 등으로 조사대상 기간(총 청구분)이 6개월 미만인 경우(단, 편법개설 등으로 조사하 필요하다고 판단된 경우 제외) ▲급여비용 청구규모가 의원급 이하 표시과목별 전국 평균진료비의 30% 미만인 경우(단, 거짓청구 기관과 본인부담 과다징수기관, 자료제출 거부기관 등은 제외) 등이 해당된다. 현지조사 기간은 조사의 유형, 요양기관의 종별·규모 및 조사 난이도 등을 감안해 탄력 운영한다. 대략 의원급과 약국은 1주 이내, 병원급 2주 이내, 종합병원급 이상은 4주 이내로 하되, 연장이 필요한 경우 복지부장관의 사전승인을 거친다. 또 선정심의위가 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 요양기관은 현장조사 개시 전에 사전통지서를 발송한다. 반면 증거인멸 등의 우려가 있는 요양기관은 조사개시와 동시에 대표자 등에게 구두 등의 방법으로 알린다. 현지조사 거부·방해 또는 기피 대상기관은 확인서를 작성하는데 유형은 대표자가 명시적으로 조사거부 의사를 밝힌 경우, 대표자 또는 종사자가 정당한 이유없이 출입을 막거나 조사자의 검사·질문에 응하지 않는 경우, 몹시 거친 말이나 행동 또는 협박 등 위력을 가해 조사자를 압박하는 경우, 관계서류를 의도적으로 지연제출하는 경우, 기타 다른 방법으로 조사가 정상적으로 이뤄질 수 없도록 하는 경우 등이 해당된다. 조사원과 조사대상자의 녹음이나 녹화는 조사과정을 방해하지 않는 범위에서 할 수 있다. 이 경우 사전에 그 사실을 복지부장관에게 통지하고 상대방과 녹음·녹화의 범위 등을 협의해 정해야 한다. 요양기관에 처분사전통지서를 보낸 뒤 의견이 들어오면 행정처분심의위원회를 열고 처분의 적성성과 감경 여부 등을 심의한다. 거짓청구 내역에 대한 제출의견은 특별한 사유가 없으면 심의대상에서 제외한다. 또 행정처분심의위원회 설치근거인 관련 예규 시행일인 2016년 11월21일 접수된 의견제출 건부터 적용한다. 한편 이 지침은 의료급여법령에 별도 규정이 없는 한 의료급여기관 현지조사에도 적용된다.

건강보험 당기흑자 기조가 3분기에서 멈춰섰다. 걷은 것에 비해 쓰임이 더 많았다는 의미다. 건강보험공단은 지난해 7월부터 9월까지 3/4분기 건강보험 재정현황(현금 포괄손익계산서)을 통해 현금유동성과 관련한 당기적자 전환 경향을 최근 공개했다. 건보공단은 국제회계기준을 도입해 건강보험 재정을 현금 포괄손익계산서로 변경해 공개하고 있다. 3일 포괄손익계산서에 따르면 지난해 3분기 건보공단은 전년동기보다 2248억원 늘어난 13조2981억원의 수입을 올렸다. 이 중 보험료 수입은 11조7101억원으로 전년동기보다 6601억원 증가했다. 총지출은 13조4805억원으로 8044억원 늘어났다. 이 중 급여비 지급이 13조1056억원으로 8663억원 증가했다. 결과적으로 총지출이 총수입을 상회해 1824억원이 마이너스가 된 것이다.

퇴장방지의약품 개편방안이 시행될 경우 기초수액제가 제외될 것이라는 제약계의 우려에 대해 정부가 지나친 확대해석을 경계하고 나섰다. 2015년 기준 혈장분획제를 제외하면, 청구금액이 100억원을 초과하는 약제는 없었다는 것이다. 보건복지부 관계자는 2일 데일리팜과 전화통화에서 이 같이 말했다. 앞서 수액3사 등 제약계 일각에서는 복지부가 지난달 29일 행정예고한 '약제의 결정 및 조정 기준'이 시행될 경우 기초수액 100ml가 퇴장방지의약품에서 제외될 것이라며, 불만의 목소리를 털어놨다. 개정고시안은 '대체약제가 없으면서 투여경로·성분·함량·제형이 동일한 제제 등재 품목수가 2개 이내' 또는 '외국약제에 비해 상대적으로 저가이면서 대체약제가 없거나 고가인 타 약제에 비해 대체효과가 있는 의약품(혈장분획제제)'을 제외한 전년도 연간 청구액이 100억원 이상인 퇴장방지의약품을 지정 제외하는 내용을 담고 있다. 이렇게 되면 기초수액제 중 사용량이 가장 많은 100ml가 1순위로 제외될 것이라는 게 '수액3사' 관계자의 주장이었다. 이에 대해 복지부 관계자는 "2015년 기준 청구실적을 봤을 때 청구액이 100억원 이상인 품목은 혈장분획제 뿐이었다"면서 "혈장분획제는 제외대상이 아니기 때문에 크게 우려할 사안은 아니다"고 말했다. 실제 기초수액 100ml 품목 중 청구액이 가장 많은 제품은 2015년 기준 90억원이 조금 넘는 수준으로 알려졌다. 기초수액은 사실상 진료 필수약제여서 사용량이 갑자기 급증할 가능성이 없기 때문에 상한금액이 인상되지 않는 한 청구액이 100억원을 돌연 넘어설 가능성은 많지 않다는 게 이 관계자의 설명이다. 이 관계자는 그러나 "아직 2016년도 실적이 나오지 않아서 예단은 할 수 없다. 혹여 수액제 중 100억원 초과제품이 나오면 100ml 제품 정도일 것"이라고 했다. 한편 이번 고시 개정안에는 전년도 연간 청구액이 40억~100억원 미만인 약제에 대해 당해연도부터 3년간 원가보전을 중단하는 내용도 포함돼 있다. 또 복지부장관이 매년 상반기 중 전년도 심사결정액이 확정된 후 퇴장방지의약품 지정제외 여부와 원가보전 중단여부를 확인하도록 절차도 신설했다. 아울러 퇴장방지의약품 지정기준선을 초과한 경우에도 일정요건이 되면 지정이 가능하도록 우대요건도 마련했다. 공급중단 시 환자진료에 차질이 예상되는 진료상 필수약제, 외국약제에 비해 상대적으로 저가이면서 대체약제가 없거나 고가인 타 약제에 비해 대체효과가 있는 의약품 등이 그것이다.

대전지방식품의약품안전청이 이물 부착 의약품의 행정처분이 부적정하고 사후조치가 미흡해 주의 조치됐다. 50만원을 호가하는 고가시약 사용내역도 기록하지 않았고 발기부전치료제 등 무작위표본검사 중점항목 관리에서도 일부 미흡이 확인됐다. 2일 식품의약품안전처는 대전식약청 정기종합감사 결과를 통해 이같이 밝혔다. 감사는 지난해 10월 20일부터 31일까지 8일간 시행됐다. 감사범위는 2014년 7월부터 지난해 9월까지 2년여간 수행한 업무 전반이었다. 총 6건의 지적사항이 발견됐고 이중 1건은 시정, 5건은 주의 조치됐다. 구체적으로 머리카락이 부착된 의약품을 약사법에 의거 '공정검사 위반'으로 품목제조업무정지 1개월을 처분해야 하는데 15일로 감경처분하는 오류가 확인됐다. '성상시험 부적합'으로 잘못 판단한게 감경 원인으로, 행정처분 업무 철저 주의가 내려졌다. 또 이물 혼입 주사제 회수사유를 종합적으로 고려해 필요시 수시 감시를 실시해야하는데도 회수계획서만 제출받고 수시감시 필요성을 미검토해 주의 조치됐다. 50만원이 넘는 고가시약 사용내역 기록관리 소홀도 있었다. 시약, 초자 도입관리지침에 따라 물품운용관은 고가시약의 사용, 폐기내역을 기록해야하는데 대전청은 10개 시약의 사용내역 기록을 하지 않았다. 무작위표본검사 중점검사항목에 지난해 5월 고시된 발기부전치료제 2종을 미반영해 주의 조치됐다. 우수건강기능식품(GMP)적용 업소 조사평가 업무를 지명된 공무원이 아닌 건강기능식품위생감시원 등이 실시해 미흡이 드러났다. 청사관리 위탁용역 계약 후 정산하는 과정에서도 부적정이 확인돼 과다 집행된 200여만원을 회수하는 시정조치가 이뤄졌다. 용역대가 지급 시 국민건강보험료 등 납입금액 확인 후 정산하는 절차를 거치지 않아 2015년 201만8600원을 더 지급했다.

정부는 지난해 건강보험 급여비 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 현지조사 해 10곳 중 9곳 이상에서 부당내역을 확인한 것으로 나타났다. 거짓청구 금액이 과다하거나 조사를 거부한 기관에 대해서는 행정처분 외에 형사 고발하기도 했다. 이 같은 사실은 복지부의 '2016년 요양기관 현지조사·처분 추진실적'을 통해 확인됐다. 2일 관련 자료를 보면, 먼저 복지부는 지난해 종합병원 27곳, 병원급 204곳, 의원급 453곳, 약국 39곳 등 총 723곳을 대상으로 현지조사를 실시했다. 이들 기관은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 건보공단이나 심사평가원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정됐다. 복지부는 조사결과 지난해 12월말 기준 666곳(92.1%)에서 412억원의 부당내역을 확인했다고 설명했다. 기관당 평균 6186만원 꼴이다. 또 같은 해 연말까지 업무정지 등 행정처분이 부과된 기관은 모두 709곳이었다. 유형별로는 업무정지 252곳, 과징금 부과 185곳, 부당이득금만 환수 272곳 등이었다. 복지부는 여기다 거짓청구금액이 과다한 기관, 조사거부·자료제출 거부 기관 등 총 111곳을 지난해 형사 고발했다. 거짓청구금액이 1500만원 이상 또는 거짓청구 비율이 20% 이상인 42곳은 두 차례에 걸쳐 명단을 공표하기도 했다. 한편 요양기관은 급여비를 거짓 또는 부당 청구했다가 적발되면 부당이득 환수와 함께 최고 1년 이내 업무정지 처분을 받게 된다. 다만 업무정지 일수가 100일 이하인 경우 부당금액의 2~5배 이내의 과징금으로 대체할 수 있다. 이중 거짓청구기관에 대해서는 10개월 이내의 면허자격정지, 형사고발, 명단공표 등 추가 제재가 뒤따른다. 형사고발의 경우 복지부장관 명의로 이뤄지는데, 형법상 사기죄가 적용된다. 또 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고 등도 1년 이내의 업무정지와 형사고발이 병행된다.

급여 사용범위 확대 약제 약가사전 인하 방식이 대폭 손질될 전망이다. 급여확대로 예상되는 청구액 증가액이 100억원을 초과하면 사전인하율을 해당 제약사와 건강보험공단이 협상하는 방식으로 변경 검토되고 있다. 보건복지부와 건보공단, 심사평가원 측은 최근 약가사후관리제도 개선협의체 실무회의에서 이 같은 의견을 제시한 것으로 알려졌다. 2일 회의 참석자들에 따르면 정부 측은 '사용범위 확대 약제' 개선방안과 관련, 사전인하율표 상의 예상청구액 증가금액 기준을 현 3억~100억원에서 15억~100억원으로 조정하는 내용의 검토의견을 내놨다. 또 예상청구액 증가금액이 100억원이 넘어 재정영향이 큰 약제는 해당 제약사와 건보공단이 사전인하율을 협상하도록 구분해 접근하기로 했다. 최대 인하율은 예상청구액 증가금액이 15억~100억원인 약제는 현행대로 5%로 유지하지만, 건보공단과 협상을 진행하는 100억원 초과약제는 최대 인하폭이 10% 등으로 더 상향 조정될 것으로 보인다. 이 검토안은 이달 중 열릴 협의체 전체회의에서 보고돼 추가 의견을 수렴한 뒤 확정될 예정이다. 한편 복지부는 약가인하를 유예하고 인하금액에 해당하는 청구금액을 건보공단에 환급하는 대상에 사용범위확대 약제를 추가하는 고시개정안을 지난달 29일 행정예고했다.