항암제 허가초과 사용 기준 확대방안의 윤곽이 드러났다. 환자 의약품 접근성을 높이기 위한 방책인데, 일부 항암제에 한대 일부 사후승인이 확대되는 반면 안전성·유효성이 불분명한 한계를 감안해 제재 규정은 강화하기로 했다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 최근 보건복지부 전문기자협의회와 간담회에서 항암제 허가초과 사용제도 개선방향을 설명했다. 허초 사용 개선은 의약품을 허가 범위 외에 사용하는 특성에 따라 안전성·유효성이 불분명하다. 따라서 사전승인을 반드시 거쳐 환자를 보호하고 있는데, 임상 현장에서는 부작용보다는 신속 치료의 필요성이 큰 상황이 함께 존재한다는 배경이 있다. 이에 따라 복지부와 심평원은 올 초 허초 항암요법 사용제도 개선을 위한 모형안을 검토해 제도개선 모형안을 마련하고 이번에 윤곽이 일부 공개된 것이다. 항암제는 현재 다학제적위원회에서 필요성을 검토해 대체가능한 약제 여부나 의학적 타당성, 비용효과성 등을 검토한다. 심평원 암질환심의위원회에서 승인을 거쳐 전액 환자본인부담으로 투약이 가능하며 추후 진료실적 분석을 통해 급여전화 등이 결정된다. 지난해까지 총 844건이 신청됐고 이 중 630건이 승인 받았다. 개선방향에 따르면 크게 사후 승인제도가 도입되고 신청기관이 확대된다. 먼저 현행 사전승인을 일부 항암제에 한해 사후 승인을 할 수 있도록 했다. 또한 공용다학제위원회를 통해 위원회 미구성 의료기관도 신청이 가능하도록 완화가 추진된다. 이와 함께 이미 승인된 기승인요법은 별도의 승인 없이도 사용 후 사후보고 할 수 있도록 개선될 전망이다. 다만 불승인 다빈도 의료기관에 대해서는 사후 승인 신청을 제한하는 등 제재 규정도 강화된다. 한편 복지부와 식약처, 심평원은 현재 보류 중인 일반 약제와 관련한 허초 사용 관련 개선에 대해서는 추후 협의를 통해 개선을 추진하기로 했다. 일반 약제는 요양기관 자격완환와 업무절차 현행화, 제재기준 강화 등을 골자로 한 고시개정안이 2016년 9월 행정예고된 바 있으며 현재 보류 중이다.

JW중외제약이 판매하고 있는 발기부전치료제 제피드정 허가사항에 '안면부종'이 부작용으로 추가됐다. 아울러 자몽 쥬스가 발기부전치료제 농도를 증가시킨다는 점이 이번 재심사 주의사항에도 나타나면서 약국은 복약지도에 신경써야 할 것으로 보인다. 지난 17일 식품의약품안전처는 아나바필 단일제와 경구제 100mg·200mg에 대한 재심사 결과, 시판 후 조사에서 발견된 이상반응을 허가사항에 신설했다고 밝혔다. 제피드정은 국내에서 6년간 4330명을 대상으로 한 시판 후 조사를 진행하며 이상사례 발현율 등 부작용을 조사했다. 그 결과, 치료제 복용과 상관없이 4330명 중 53명(1.2%)에서 총 55건의 이상반응이 보고됐다. 이 중에는 인과관계와 상관 없는 '중대한 이상사례'나 이를 배제할 수 없는 이상반응은 없었다. 다만 제피드정 복용 뒤 예상하지 못한 이상사례로 4330명 중 1명에서 안면부종이 발생했다. 이같은 허가사항 변경은 오는 6월 15일부터 적용된다. 식약처는 "관련 단체와 협회에서는 해당 내용을 주지해 회원사 등에 알려주고 약사감시 관련 업무에 활용해달라"고 당부했다. 한편 발기부전제 복용 시 심혈관계 이상반응으로 안명홍조와 신경계에서 두통, 전신에서 설사, 흉통, 편두통, 두드러기 등이 발생할 수 있다. 이번 제피드정 재심사 결과에서도 일반적 주의사항으로 자몽주스 등 간 대사 저해 효소가 발기부전제의 혈중 농도를 높여 부작용이 증가할 수 있다는 점이 주지됐다. 처방·복약지도 간 의·약사 주의가 필요하다. CYP450 3A4라는 간 대사 저해 효소는 발기부전제와 상호작용을 나타낸다. 해당 저해제에는 에리스로마이신(항생제), 케토코나졸·플루코나졸(항진균제), 아프레피탄트(구토억제제), 딜티아젬·베라파밀(혈관확장제) 등이 있다. 주의사항에 따르면 건강한 성인을 대상으로 제피드정 50mg과 케토코나졸(1일 400mg) 병용 시 혈중농도(ACU)는 14배, 혈중최고농도(CMAX)는 3배 증가했다. 제피드정 200mg을 에리스로마이신(1일 1000mg)과 병용 시에는 ACU가 3배, CMAX는 2배 늘었다. 일상 생활에서 흔히 마시는 자몽주스 또한 혈중농도를 증가시킨다. 자몽주스는 비타민C 등 성분이 포함되어 다이어트 식품으로도 각광받고 있지만 발기부전제와는 위험할 수 있는 셈이다. 특히 자몽주스는 CYP450 3A4 저해제와 상효작용을 일으켜 약물 흡수를 느리게 하거나 혈관확대 기능을 증가시킬 수 있는 것으로 알려졌다. 이러한 상호작용은 제피드정 뿐만 아니다. 대표적 발기부전제인 비아그라(실데나필)와 시알리스(타다라필) 등을 비롯한 치료제 성분에서 이상반응이 나타날 수 있다. 아울러 자몽주스는 항암제, 면역억제제, 호르몬제제와도 상호작용을 보여 약국에서 복약지도 시 거듭 주의해야 할 필요성이 제기된다.

"이른바 '문재인 케어' 저지를 통해 중환자들의 생명권이 보호되는 것이 아니다. 이는 보장성강화 대책 추진과 동시에 의료의 질 향상을 위한 적정수가 보상이 필요하며 의정 대화를 통해 협의를 해야 한다." 오늘(20일) 오후 1시부터 서울 대한문에서 의사협회 최대집 집행부의 제2차 총궐기대회가 시작된 가운데, 정부가 의사단체의 실력행사를 저지시키고 논의의 테이블로 유도하기 위해 입장을 발표했다. 보건복지부는 같은 시각 참고자료를 내고 "정부는 중환자 생명권 보호가 중요하고 시급하다는 점에서 의사협회와 같은 생각을 갖고 있다"며 "의료계는 진정성 있는 대화를 통해 논의를 해야 한다"고 입장을 밝혔다. 의협이 이른바 '문재인 케어' 저지를 통해 중환자 생명권을 보호하겠다고 일어선 것과 관련해 정부는 "'문재인 케어' 저지로 중환자 생명권 보호가 가능한 것이 아니며, 오히려 이를 위해선 지금보다 건강보험 보장성이 훨씬 강화돼야 한다"고 강조했다. 그간 정부는 4대 중증질환 보장성 강화 등 중환자 진료 인프라 확충과 의료질 향상을 위해 노력했지만, 여전히 보장성의 사각지대가 존재하고 있다는 점을 전제했다. 현재 재난적 의료비 지원 사업, 암환자 의료비 지원 사업 등을 통해 중증환자들은 고액의 의료비를 별도로 지원받고 있고, 이를 바탕으로 정부는 중환자 생명권 보호를 위해 보장성 강화 대책을 적극 추진해 나가되, 중환자 진료와 의료질 향상을 위한 적정수가 보상도 병행할 것이라는 점도 강조했다. 이와 함께 복지부는 그간의 수가와 보장성강화 노력에 대해 언급했다. 중환자는 일반 환자에 비해 고도의 집중적인 치료와 관리가 필요한 대상으로, 인프라가 환자의 치료에 큰 영향을 미치고 있기 때문에 그간 정부는 중환자 진료 인프라 확충을 위해 꾸준히 수가를 개선했다는 점도 밝혔다. 실례로, 간호관리료 최상위 등급 신설, 모유수유간호관리료 신설, 주사제 무균조제료 가산 등을 추진하고 있으며 권역외상센터의 경우 외상환자 이송 과정부터 초기 처치-수술-수술 후 입원치료-재활치료까지 전 단계에 걸쳐 비용 보상이 충분하지 못했거나 불합리한 부분들을 단계적으로 개선할 예정이라는 것이다. 여기다 중동호흡기증후군(메르스) 이후 확대된 감염관리 활동과 중환자실·격리실 소모품 비용에 대해서는 보상을 강화하고, 환자 안전을 위한 고위험 약물 안전관리, 수술실 감염·안전관리를 위한 수가를 개선할 예정이라고도 했다. 복지부는 "중환자실과 신생아실 등에 대해서는 추가적으로 수가체계를 개선해 나갈 계획"이라며 "의협이 중환자의 생명권을 진정성 있게 고민한다면, 이미 의정대화를 다시 하기로 한만큼, 정부와 건강보험 보장성 강화와 적정 수가에 대해 협의하기 바란다"며 현재 진행 중인 실력행사에 우려를 나타냈다.

앞으로 항암제 임상이 더 빨라질 수 있을까. 식품의약품안전처가 진행성 암에만 적용하고 있던 ICH(국제조화회의) S9 기준 항암제 비임상 가이드라인 확대가 가능한 지 검토 중이다. 18일 서울 중구 소재 롯데호텔에서 개최된 제16차 대한종양학회에서 한국의약품안전평가원은 오는 12월에 ICH S9 관련 질의응답집을 발간하고 허가심사 규정 등 개정 필요성을 검토할 계획임을 밝혔다. 김소희 안전평가원 종양약품과 연구관은 "진행성 암에 대한 적용 범위는 국가별로 많은 이견을 제시하고 있다. ICH가 질의응답집을 냈으며 국내에서도 오는 12월 질의응답집을 발간하고, 필요 시 허가심사 규정 개정을 검토할 것"이라고 말했다. ICH S9 가이드라인은 항암제 임상을 위한 동물시험 등 비임상 규정을 담고 있다. 비임상을 통해 의약품의 표적 장기와 노출 반응 상관성, 가역성 등 독성 데이터를 확인한다. 약리학적 특성을 규명하고, 최초 임상 간 안전한 초기 투여량 설정 근거가 돼 중요하다. 다만 대부분 항암제는 그 특성으로 인체에서 강한 독성을 띈다. 김소희 연구관은 "허가용량에서도 부작용 발현을 피할 수 없는 등 특수성으로 다른 의약품과 차별화된 심사 규정이 필요하다"고 말했다. 항암제 임상 전 안전성 등을 파악하기 위한 ICH S9 가이드라인 등 비임상 규정이 만들어진 배경이다. 그러나 현행 제도에서 초기 단계 암 환자 임상은 일반의약품 등과 같이 ICH M3 가이드라인이 적용돼 임상 기간 만큼 비임상을 진행해야 한다. 진행성 암은 암세포가 중추신경 등에 침투해 수술이 힘들거나, 암 전이로 완치가 어려운 경우다. 생명과 직결된 악성 종양으로 신속한 임상이 필요하다는 판단에 따라 ICH S9을 적용받고 있는 것과 대조된다. 두 가이드라인은 비임상 기간과 제출되는 자료의 양적 면에서 차이가 난다. ICH S9을 통하면 기간이 짧고, 제출 자료도 적어 빠른 임상 진입이 가능하다. S9 적용 시 3상을 위한 초창기 임상에서 4주 간의 비임상 독성자료만 제출하면 된다. M3는 6~9개월의 긴 독성자료 확보 기간이 필요하다. S9을 적용하면 비임상 시 효과ADME와 반복독성(설치료 13주, 비설치류 13주) 자료만 내면 되는데 반해, M3는 S9 제출 자료에 안전성 약리, 유전독성, 생식독성을 더 내야 한다. 특히 반복독성은 설치류는 6개월, 비설치류는 9개월 자료가 있어야 한다. 따라서 식약처는 S9을 통한 비임상 가이드라인이 암 초기 단계 환자에도 확대가 가능한지 여부를 검토하겠단 것이다. 진행성 암 환자의 경우 일반적으로 ICH S9 적용이 가능한 범위는 케이스별로 확인되고 있다. 김 연구관은 "진행성 암을 모든 암종에 일반화 시켜 명확히 정의하기 어렵지만, 암 종에 따라 질병 전이상태, 후기단계, 치료가능 여부 등을 고려해 케이스별 판단이 가능하다"고 말했다. 예를 들면 폐암은 질병 후기 또는 스테이지 3·4단계에서 전이 상태인 경우, 혈액암은 질병 진행과 치료불가능 여부로 결정될 수 있다는 것이다. 아울러 유방암 환자의 선행화학요법은 S9 적용 대상이 아니지만, 국소진행성이거나 전이성 유방암 환자 치료는 적용이 된다는 것이다. 한편 김 연구과은 적용대상에 대해 "저분자 의약품과 생물의약품 모두 적용되며 투여 경로와 상관없다"고 설명하며 "암 예방 목적용 의약품, 화학요법 부작용이나 증상 치료용 의약품, 건강한 지원자 대상 연구용 의약품, 백신, 세포·유전자치료제, 생약제제는 대상이 아니다"고 강조했다. 방사성의약품은 S9에서 다루지는 않지만 일부 원칙이 적용될 수 있다.

한국다케다제약의 기관지확장제 부가요법으로 사용되는 닥사스정500μm(로플루밀라스트)의 흔한 이상반응에 오심이 빠지고 구역이 추가된다. 식품의약품안전처는 '로플루밀라스트' 제제(단일·경구제)에 대한 재심사 결과에 따라 이 같은 내용의 허가사항 변경지시(안)을 마련하고 업계 의견조회에 들어갔다. 닥사스정500μm은 기관지확장제의 부가요법제로서 증상악화 병력이 있고, 만성기관지염을 수반한 중증의 만성폐쇄성폐질환의 유지요법제로 국내 품목허가가 났다. 허가일자는 2011년 5월 16일자다. 변경이 추진되는 이상반응을 살펴보면 COPD에 대한 임상시험에서 나타난 가장 흔한 이상반응으로서 오심이 빠지고 구역이 추가된다. 또한 식욕부진은 빠지고 식욕감소 증세가 종전 5.9%에서 14.7%로 늘어난 결과가 반영된다. 식약처는 이번 변경지시(안)에 대해 이달 30일까지 의견을 조회하고 특이사항이 없을 경우 원안대로 허가사항 변경을 추진할 계획이다.

저함량을 배수처방하면 삭감되는 약제조합이 2509개로 집계됐다. 건강보험심사평가원은 '약제급여목록 및 급여상한금액표의 고시 개정'에 따라 이달에 변경된 비용효과 비용효과적인 함량 사용대상 의약품 목록을 공개했다. 18일 약제 목록을 보면 경구제 2088개 조합, 주사제 421개 조합 등 총 2509개 품목 조합이 저함량 배수처방 시 DUR 또는 요양급여비용 청구 명세서 심사 시 자동으로 삭감된다. 이달에 추가된 조합을 살펴보면, 경구제에서 12개 조합, 주사제에서 1개 조합이 추가됐다. 지난 달과 비교시 삭제된 조합은 없다. 추가되고 3개 조합이 삭제됐다. 경구제 조합 중 리스포돈정 1-2mg, 셀메텍정 10-20, 10-30, 20-30mg, 에스페질정 5-10mg 등 5개 조합은 저고함량 생산 재확인품목으로 6월 1일부터 삭감 대상이 되며, 나머지 7개 조합은 저고함량 신설 건으로 7월 1일부터 DUR 점검 대상에 들어간다. 저고함량 신설 조합은 가마메드캡슐 75-150mg, 프레가린캡슐 75-150, 75-300mg, 멜콕시캡슐 7.5-15mg, 에이프로젠로수바스타틴칼슘 5-19mg, 아르틴정 10-20mg, 쎄클래신정 250-500mg 등이다. 주사제는 휴비악손주0.5-2g 조합이 저고함량 생산 재확인 품목으로 7월 1일부터 삭감 대상이 된다.

프로포폴 투여후 집단 패혈증이 발생한 서울 강남 소재 M피부과 의원이 지난해 공급받은 프로포폴 규모가 무려 전국 평균의 14.4배, 강남 평균의 10배에 달하는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 정춘숙 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면 M피부과에서 공급받은 프로포폴은 M제약 프로바이브주1% 20ml로, 지난해 5800개, 2016년 2490개, 2015년 800개인 것으로 나타났다. 이를 ml로 환산할 경우, 지난해 11만6000ml, 2016년 4만9800ml, 2015년 1만6000ml인데 2015년부터 2018년 3월까지 전국 피부과 의원이 공급받은 프로포폴 평균보다 월등하게 높았던 것으로 드러났다. 특히 지난해부터는 강남구, 서울시, 전국 평균보다 10배를 상회하는 프로포폴을 공급받았다. 지난해 공급내역을 비교해보면 강남구 M피부과 공급량은 11만6000ml이고, 강남구 소재 피부과 의원 68곳에 49만8100ml가 공급돼 1곳의 평균은 1만1584ml에 불과해 10배나 차이나는 것으로 나타났다. 또한 서울시 소재 피부과 의원 1곳의 평균 공급량(9002ml)의 12.8배, 전국 평균(8,11ml)의 14.4배에 달하는 것으로 드러났다. 이 뿐만이 아니다. 2016년 10월 18일 국민신문고에는 "강남구 M 피부과가 프로포폴을 누구나 쉽게 볼 수 있는 곳에 보관 중이며, 환자들이 요구할 경우 투여량을 늘리는 등 치료목적 외에 무분별하게 남용하고 있다"는 신고가 접수된 바도 있다. 이에 따라 강남구 보건소는 2016년 10월 26일 현장점검을 실시했는데, 잠금장치가 없는 일반 냉장고에 프로포폴을 보관하고 마약류 저장시설 점검부도 설치하지 않은 사실이 드러나 경고와 과태료 300만원 처분을 받았었다. 정춘숙 의원은 "의료기관 내 마약류와 향정신성의약품 사용실태에 대한 현행 관리 제도가 너무 부실하다. 이번 강남구 M피부과 사건과 같이, 마약류 관련 사건이 터져야만 뒤늦게 수사하고 문제점이 드러나는 일이 지속적으로 반복되고 있다"며 "국민 안전과 밀접하게 관련된 사안인 만큼 마약류 제조부터 유통, 처방·조제, 사용까지 통합관리할 수 있는 시스템이 조속히 시행돼야 한다"고 밝혔다. 한편 오늘(18일)부터 식약처는 마약류통합관리시스템 의무화제도를 시행, 적용했다.