[2018 한국보건행정학회 전기 학술대회] 건강보험 보장성 강화 정책이 재정적으로 지속 가능하려면 참조가격제 등의 도입이 필요하다는 의견이 나왔다. 한국보건행정학회는 8일 한국과학기술회관에서 '미래 보건의료제도 발전방안 모색'을 주제로 전기 학술대회를 개최했다. 이날 오후 첫 번째 세션은 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 공동 주관으로 '문재인케어의 지속가능성'을 논의할 수 있는 자리가 마련됐다. 정형선 연세대학교 교수와 신정우 한국보건사회연구원 부연구위원은 '의료비 추이와 건강보험 보장성'에 대한 주제발표를 진행했다. 이날 발표는 신 부연구위원이 맡았다. 정 교수와 신 부연구위원은 매년 1%p씩 건강보험 보장률을 높이면 2022년에는 약 68% 수준이 될 수 있다고 했다. 이를 위한 추가재정소요액의 합은 28조1000억원으로 정부가 재정 투입 계획으로 추산한 30조6000억원으로 무리없이 진행할 수 있을 것으로 내다봤다. 다만 이 같은 추계는 정태적 분석에 의한 결과로 향후 공급자와 환자 반응에 따른 동태적 변화를 관찰하면서 목표치를 수정·보완할 필요가 있다고 했다. 특히 공급자를 달래기 위한 선심성 급여화와 가격 인상은 피해야 한다고 강조했다. 신 부연구위원은 "문케어를 하면서 재정 수준이 어느 정도인지 알아야 하고, 재정 영향 요인을 깊이 검토해야 한다"며 "P(평균가격=환산지수*가중평균상대가치점수)와 Q(진료량)를 정확히 파악해야 한다"고 밝혔다. 이 같은 발언은 보건당국이 문재인케어가 본격화 하기 전부터 공급자를 댈래기 위해 권역외상센터 수가인상, 수면다원검사와 양압기 급여화, 의원급 의료기관 수술 야간 공휴일 30% 가산, 신생아중환자실 간호관리료 차등제 긍급 신설, 한의대 부속 한방병원 종별가산율 세분화와 진찰료 분리 등 상대가치점수 부여 및 인상을 지속하고 있다는 지적을 하면서 나왔다. 신 부연구위원은 "내년도 환산지수 인상률 또한 예년보다 높은 2.37% 인상(벤딩 9758억원)으로 결정됐고, 건정심에서 의원과 치과 인상률 조정 수준에 따라 그 이상이 될 수도 있다"며 "벤딩을 넘어섰을 때 건보공단은 재정의 안정성을 위한 부대합의를 넣어야 한다. 사후 부대합의가 제대로 이행되고 있는지 파악해야 한다"고 주장했다. 대한의사협회 요구에 밀려서 기존 비급여를 축소하는데 적극적이지 못하다는 지적도 이어갔다. 신 부연구위원은 "비급여의 전면급여화가 불필요한 서비스까지 급여화 하는 것을 의미하지는 않더라도 남게되는 비급여가 그대로 인정돼 지금처럼 국민의 호주머니를 노리도록 방치해서는 안된다"며 "혼합진료 불인정의 원칙을 부분적으로라도 적용할 필요성이 높아지고 있다"고 지적했다. 신규 급여 항목의 가격 설정이 시장 가격을 지지해주는 결과를 초래할 수도 있다고도 했다. 초음파가 급여화 이후 일반 9만6000원, 정밀 14만2000원으로 임플란트가 120만원 등으로 정해졌는제, 이들 항목의 경우 급여화 하지 않으면 시장에서 향후 가격이 절반 이하로 떨어졌을 것이라는 주장이다. 신 부연구위원은 "급여와 비급여가 혼합된 부분 등을 포함해 신규 급여 항목이 시장 가격을 지지해주는 문제는 어떻게 풀어나갈지 고민해야 한다"며 "참조가격제 등의 도입을 논의할 필요성도 있다"고 밝혔다.

"문재인 케어는 한 해에 끝나는 작업이 아니고 5년 연속 작업이다. 일종의 5개년 계획으로, 한 해 한 해 수가조정보다 5년 동안의 결과가 중요하다. 이 과정에서 다른 방식이 보이지 않는다." 김용익 국민건강보험공단 이사장은 8일 오전 10시부터 열린 '2018년도 한국의료질향상학회 봄학술대회'에서 문재인케어의 이해를 주제로 기조강연을 맡았다. 김 이사장은 "5년 동안 성심성의껏 수가조정을 해나가겠다는 말 밖에 할 수 없다"며 "건보공단은 원가구조를 파악하기 위해 자료와 모니터링 체계를 구축할 예정이다. 그렇게 되면 내년에는 지금보다 훨씬 더 과학적인 자료를 가지고 수가협상을 임하리라 본다"고 했다. 특히 문케어 안에서 수가조정은 과학적인 근거 마련 뿐 아니라 합리적, 정치적인 타협의 문제라고 언급했다. 김 이사장은 "과학적인 근거를 가지고 정치적으로 타협해야 하는 만큼 최대한 자료를 구축하겠다"고 밝혔다. 이 같은 답변은 좌장을 맡은 이상일 울산의대 교수가 "문케어 설계자로서, 현재 설계한 대로 가고 있느냐", "원가에 대한 상호 신뢰 문제를 어떻게 극복할 것이냐"는 질문을 하면서 나왔다. 지난 1일 종료된 내년도 요양급여비용(환산지수) 수가협상에 대한 언급도 있었다. 김 이사장은 "재정운영위원회가 평균 조정률을 정하고, 건보공단 협상단에게 통보한다"며 "만약 추가재정소요액이 5000억원이라면, 건보공단은 5000억원을 두고 각 유형별 수가 인상률을 정하게 된다. 절반 가량을 차지하는 병원의 인상률이 올라가면, 의원이 내려가는 구조"라고 설명했다. 특히 원가가 다양한 상황에서 획일적인 수가구조에 대한 문제를 지적하기도 했다. 김 이사장은 "원가구조에 비해 수가구조는 획일적으로, 모두를 충족하기 어렵다"며 "의원에 대해선 완전히 독립된 수가 구조를 적용해 내과와 외과를 나눠 그룹핑을 하게 되면 원가가 호모지니언스(균일) 해지기 때문에 융통성이 있을 것 같다. 문케어를 진행하면서 이 부분을 참고할 수 있도록 할 것"이라고 밝혔다. 수가조정의 대원칙은 '건강보험 하나로'라면서, 비급여의 급여화로 비급여가 사라져도 건강보험으로 의료기관을 운영할 수 있는 '원가 플러스 알파' 수준의 수가형성이 필요하다고 재차 강조하기도 했다. 김 이사장은 "현행 일부 보험수가 처럼 원가 마이너스 알파로 수가를 설정하면 문케어 안에서 버틸 수 있는 의료기관이 하나도 없다"며 "비급여가 없어져도 의료기관을 운영할 수 있을 정도의 이윤폭이 필요하다"고 말했다. 김 이사장은 "만약 원가 플러스 알파로 수가를 조정했음에도 불구하고, 경영난을 겪는 의료기관이 있다면 '일을 제대로 하지 않은 것'이다"라며 "환자를 제대로 보는 의료기관이라면 비급여가 없어도 보험수가만으로 오히려 경영이 호전되는 결과를 볼 수 있을 것"이라고 강조했다.

중복처방, 약물부작용 방지 등 투약관리 사업 시행을 위해 보건당국과 약사단체가 손을 맞잡았다. 국민건강보험공단 (이사장 김용익)과 대한약사회는 8일 올바른 약물이용지원 사업을 위한 공동 협력(MOU) 사업을 체결했다고 밝혔다. 이번 협약에 따라 건보공단과 약사회는 노인인구, 만성질환자의 증가에 따른 투약순응도 향상과 약물 오남용을 방지를 위한 시범사업을 시행한다. 시범사업은 빅데이터(진료내역)를 기반으로 서울 도봉구, 강북구, 강서구, 구로구, 중구, 중랑구와 인천 부평구, 남구, 그리고 경기 안산, 고양, 일산 지역 고혈압·당뇨병·심장질환·만성신부전 질환자 중 약품의 금기, 과다 중복투약 대상자를 선정해 시행한다. 가정방문 형태로 진행되는 시범사업은 건보공단 직원과 약사회 소속 약사가 함께 나가게 되며, 지속적(4회) 투약관리로 약물의 올바른 사용관리, 유사약물 중복검증, 약물 부작용 모니터링 등 올바른 약물이용 서비스를 제공할 예정이다. 시범사업 결과 평가를 통해 지속적으로 확대 추진할 예정이라고 밝혔다. 강청희 급여상임이사는 "투약관리 사업을 통해 중복처방, 약품의 금기, 과다투약 등 약물오남용 대상자에게 올바른 약물의료이용 지원 서비스 제공으로 질병악화 예방과 약물에 대한 이차 약해(藥害) 사고 예방으로 국민의 건강수준이 향상될 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.

초고가 또는 고가 신약의 환자 접근성을 높이기 위한 약가위험분담계약제(RSA) 기전이 세계적으로 계약 유형이 고도화됨에 따라 국내에서도 유형 다양화에 대한 요구가 있는 것으로 나타났다. 이 같은 추세에 대해 심사평가원은 정부와 평가-계약 기관의 상황을 감안해 검토가 가능하다고 밝혔다. 심사평가원 약제관리실 공지련 차장은 오늘(8일) 오전 열리고 있는 '약제업무 아카데미' 약가제도 편에서 RSA 유형 다양화에 대한 업계 니즈와 검토 가능성에 대해 이 같이 언급했다. 국내에서 적용 가능한 대표적인 RSA 계약 유형은 ▲조건부 지속치료 + 환급 ▲총액제한 ▲리펀드(환급형) ▲환자단위 사용 제한 총 4개 유형으로, 고가 약제임을 감안해 대부분 환급형을 채택하고 있다. 공 차장은 "현재 RSA를 원하는 제약사들이 국내에서 채택 중인 4개 유형 외에 다른 유형을 제안하는 경우가 있다. 이를 수용하기 전에, 지침에 따라 움직이는 정부와 기관들이 적용 가능한 상황을 보고 판단해야 한다"고 설명했다. RSA 제도 운영은 복지부가, 적정 검토는 심평원이, 계약은 건보공단이 수행하고 있기 때문에 정부와 기관별로 행정적으로 수용 가능한 지는 업체가 제안하는 유형에 따라 달라진다는 이야기다. 공 차장은 "만약 제약사가 제시한 새로운 유형의 계약이 가능하다는 판단이 서더라도 RSA 소위원회에서 평가를 받는 절차가 또 남아 있다"며 쉽지만은 않다는 점을 강조했다. 다만 공 차장은 "하지만 우리도 외국에서 개발한 새로운 유형의 계약 상황이 있을 수 있고, 여러 나라에서 다양한 제도를 채택하고 있기 때문에 업체 측에서 새 유형을 조사해 제안해 오면 검토 해볼 수 있다"고 밝혀 문을 열어뒀다.

심사평가원 김승택 원장이 '문재인 케어'에 발맞춰 약제 접근성을 위한 노력으로 '스피드 업' 하겠다고 밝혔다. 김 원장은 오늘(8일) 오전 심사평가원 서울사무소에서 열리고 있는 '약제실무 아카데미' 행사에 나서 제약사 관계자들에게 이 같이 말했다. 그는 인사말을 통해 "문재인 케어의 당위성에 이의를 제기하는 사람은 없다. 국민에게 약을 더 빨리 제공하고 좋은 약을 소개하기 위해 (제약계) 이야기를 잘 듣고 정책에 반영하기 위해 노력하고 있지만 아직 부족한 게 많다"고 운을 뗐다. 이어 김 원장은 "이 자리를 통해 약제 접근성 문제를 해소할 수 있도록 기탄 없이 이야기 해달라"고 말했다. 김 원장은 빠른 등재와 환자 접근성을 위해 조직을 빠르게 움직이겠다는 의지도 내비쳤다. 그는 "심평원 조직이 3000명의 큰 규모다. 그만큼 의사결정 절차가 있어서 (급여 결정 등이) 늦어질 수 있지만 모든 분야에 걸쳐 '스피드 업' 하도록 노력하겠다"며 "많은 격려와 질책, 고견을 부탁드린다"고 당부했다.

2020년 1월 적용 예정인 실거래가 약가인하에 대한 조사가 내달부터 시작된다. 건강보험심사평가원(원장 김승택) 약제관리실은 7일 오전 10시부터 오후 4시까지 제약업계 종사자 160여명을 대상으로 심평원 서울사무소 대강당에서 '약제실무 아카데미'를 개최했다. 이번 아카데미는 오늘(8일) 같은 시간 동안 첫 날과 다른 주제로 진행된다. 7일 오후 세션에서 최현웅 약제관리부 과장은 '실거래가 조사, 유통질서 문란약제 제재' 주제의 발표를 하면서 "2020년 1월 적용 예정인 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정을 위한 조사는 2018년 7월부터 2019년 6월까지 진행한다"며 "조사대상 중 2019년 6월 30일 기준 약제급여목록표에 등재된 약제 중 요양기관이 건강보험으로 청구한 약제가 해당한다"고 했다. 실거래가 약가인하는 약제 실거래가를 반영한 상시 약가 관리 기전마련으로 약가의 적정성 확보와 건강보험 재정의 효율적 사용을 도모하기 위해 마련된 제도로, 기존에 1년 주기로 실시하던 조사를 2년 주기로 바꿔 올해 처음 적용했다. 격년제 실거래가 약가인하 조사 기준일은 6월 30일이다. 가중평균가격은 조사기준일로부터 1년 이전시점까지의 1년간 조사내역을 기준으로 하고 있어, 2020년 1월 적용을 위해선 내달부터 조사에 들어가야 한다. 가중평균가격은 약제 실거래가 조사를 한 결과를 기준으로 요양기관이 청구한 약제총액의 합을 총 청구량으로 나눈 가격으로, 기준상한금액이 가중평균가보다 높으면 10% 이내에서 인하에 들어간다. 최 과장은 "기준 상한금액의 10% 이내에서 약가인하가 들어가지만, 혁신형 제약 인증 기업이나 저가의약품 등의 경우 감면 혜택이 있다"고 했다. 혁신형 제약 인증기업은 상한금액 인하율의 30%를 감면 받는다. 단 조사기준일이 속한 해당연도의 R&D 투자액이 500억원 이상 또는 매출액 3000억원 이상이면서 R&D 투자비율이 10% 이상인 경우 인하율의 50%를 감면 받을 수 있다. 약제 특성 상 주사제는 30% 추가 감면에서 그친다. 또한 저가의약품 중 내복제는 70원, 액상제는 150원, 외용제는 1000원, 1회용 외용제는 150원, 주사제는 700원 등 기준금액까지만 인하하도록 돼 있다. 한편 올해 2월 격년제 실거래가 약가인하 대상 약제는 모두 3677개 품목이었다. 이중 3619개 품목은 실거래가 조사결과가 반영돼 약가가 인하된다. 인하율은 평균 2% 수준으로 높지 않지만, 약제에 따라서는 10%까지 조정되는 품목도 나왔다.