[기자의 눈] 선별급여와 등재비급여 달리 접근해야

"고가 신약을 등재시키면서 (선별급여를 적용해) 본인부담율을 달리하면 비용효과적이지 않은 약값이 환자에게 전가되는 측면이 있고, 결과적으로 이익이 누구에게 돌아가는 지 따져봐야 할 문제가 생길 수 있다."

곽명섭 보건복지부 보험약제과장은 15일 데일리팜 제약바이오산업 미래포럼에서 등재비급여가 '선별급여' 대상이 될 수 없는 건 이런 이유 때문이었다고 설명했다.

문케어에서 약제 보장성 정책은 '선별급여'와 '재난적 의료비 대책', 두 가지로 요약되는 데, 등재비급여는 '선별급여'가 아니라 '재난적 의료비 대책' 패러다임에 속한다는 의미다.

이는 '예비급여(행위/치료재료)'와 '선별급여(약제)'는 동일하게 본인부담율을 차등화하는 방식인데 하나(예비급여)는 등재비급여와 기준비급여를 모두 포함하지만, '선별급여'는 기준비급여만 대상으로 하고 있다는 점에서 일관적이지 않은 접근법이다.

이와 관련 복지부는 '문케어' 설명자료에서 "고가의 중증 신약의 경우 협상력 약화 등의 부작용을 방지할 수 있는 방안을 마련한 후 추진하고자 한다"고 밝혔었다. 약제 등재비급여 급여화 대책은 일단 유보한다는 의미다.

곽 과장은 전반적인 약제 급여정책과 관련해 제약계, 환자단체, 시민사회단체, 전문가그룹 등의 시각이 달라 한쪽으로 치우친 결정을 내리기 곤란하다는 정부의 고충도 설명했다.

고충은 이해할만한데, 등재비급여 대책을 고민하면서 '선별급여'를 연계시켜 해법을 찾을 이유는 없어 보인다.

가령 위험분담제의 '환급형'은 보험자 부담측면에서 보면 제약사가 환급률을 통해 비용효과성을 충족시키는 방식이기 때문에 선별목록제 원칙에 반하는 '툴'이 아니다.

'선-등재, 후-평가' 방식의 경우도 마찬가지다. 대체제가 없는 데 급여 적정평가 당시 임상적 근거가 충분히 확립돼 있지 않았거나 경제성평가를 수행할 만한 자료가 충분하지 않아 추가적인 연구가 필요한 약제가 있다고 하자.

이런 경우 경제성평가를 생략하고 약가협상을 통해 '리스크'를 분담했다가 사후재평가를 통해 비용효과성을 충족시킨다면 변형된 형태(결렬 시 보완대책은 일단 논외로 한다)이기는 해도 역시 포지티브리스트 원칙에 부합한다고 할 수 있다.

다시 말해 '환급형'을 위험분담제에서 분리해 대상을 확대하고, '선-등재, 후-평가' 방식의 제도를 채택하면 등재비급여는 상당부분 해소 가능할 것으로 보인다. 그러기 위해서는 '문케어 약제 보장성 정책=선별급여&재난적 의료비 대책'이라는 기계적인 틀을 버릴 필요가 있다.

한 사이클을 돌아온 위험분담제 약제 재평가를 진행하는 과정에서 복지부도 다양한 시각에서 이 제도를 다시 들여다보고 있는 것으로 전해지고 있다. 지금이 등재비급여 해법을 함께 모색할 수 있는 기회다.

기등재의약품의 복수 적응증에 대한 본인부담 차등제 성격인 '선별급여'와 등재비급여는 복지부 우려처럼 다른 관점에서 보는 게 합리적이다.