비싼 면역항암제 '옵디보' 급여청구 삭감 이유는

• 심평원, 백금기반 화학요법 실패 없으면 불인정

지난달 면역항암제 옵디보(니볼루맙) 급여 청구 3건 중 1건은 삭감됐다.

폐의 악성신생물 상병에 이전 백금기반 화학 요법 실패 없이 투여했기 때문인데, 건강보험심사평가원은 공고에 의거해 급여를 인정하지 않았다.

심평원의 지난달 공개 심사사례를 보면 옵디보에 대한 심사는 3건이 이뤄졌다.

이 중 백금기반 화학요법 실패투여 없이 투여한 옵디보는 급여가 조정됐고, 화학요법에 실패한 편평상피세포폐암 환자와 상세불명의 폐의 악성신생물 상병 환자에 대한 옵디보 투약은 급여가 인정됐다.

공고를 보면 옵디보는 투여 단계 2차 이상에서 'PD-L1 발현 양성(발현 비율 >= 10%주2) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상'의 경우 급여가 인정된다.

EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 또는 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한해 급여기준이 설정됐다.

급여 조정이 이뤄진 환자의 경우 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물 상병 환자로 1차 요법 이레사, 2차 요법 알지크, 3차 요법 옵디보 등 단계적으로 투여가 이뤄졌지만 백금기반 화학 요법 실패 없어 급여기준을 충족하지 못했다.

급여가 인정된 2건의 환자는 ▲SP263 10%인 편평상피세포폐암으로 백금계 화학요법에 실패 ▲상세불명의 폐의 악성신생물상병에 백금계 화학요법에 실패 등으로 CT 결과 PD(progressive disease)에 해당했다.