요양기관, 사전·사후별 청구절차 분리해야

• 심평원, 본인부담금 청구방법 설명회 개최

건강보험심사평가원은 28일 건강보험공단 지하 강당에서 본인부담금 상한제 설명회를 갖고 요양기관의 청구방법을 설명했다.

대상 건 청구절차를 보면, 동일 입원기간 내에 100분의100 본인부담을 제오한 본인일부부담금이 6개월 동안 3백만원을 초과한 EDI 또는 전산매체 청구기관은 사전지급대상으로 공단의 사전지급이 가능하도록 했다.

또 서면 청구기관은 사후지급대상으로 타 심사청구건과 동일한 절차에 따라 심사후에 공단에서 지급하게 된다.

단, 이 경우 외래 또는 입원건으로 본인일부부담금이 300만원 미만인 건은 공단 누적관리후 환자에게 사후환급하게 된다.

심평원은 상한제 대상여부를 불문하고 제도 시행일인 7월 1일 당시 입원중인 환자의 명세서는 반드시 전후 진료분을 분리해 청구해야 한다고 설명했다.

청구방법 관련 질의 응답

Q. 본인부담상한제도의 미청구분 소급 적용여부? A. 7월 1일 이전 미청구 진료분은 소급적용이 불가

Q. 7월 이전부터 계속 입원하고 있는 환자이지만 본인부담상한제 대상에는 해당되지 아니한 경우 청구방법? A. 7월 1일 제도시행에 따른 공단의 누적관리를 위하여 7월 1일 전후 진료분 분리 청구가 필요

Q. 6개월 이상 장기 입원진료시 진료분 청구방법 및 상한제 혜택방법? A. 상한액 초과금액은 입원일 초일을 기산점으로 하여 월력기준으로 6월간 진료분의 초과금액을 기재하여야 하므로, 6개월 이후 초과진료분은 분리청구

Q. 서면청구기관는 사전지급대상이 아니므로 환자에게 상한액 초과금액을 수납단계에서 받을 수 있는지? A. 동일 입원기간 중 6개월 이내 300만원을 초과한 경우에는 수납단계에서 300만원을 초과해 산정할 수 없음. 단, 사전지급대상은 전산청구요양기관만 가능하므로 타 요양급여비용 명세와 함RP 지급됨

Q. 의료급여 진료분에 대한 본인부담상한제 적용 및 청구방법? A. 현재 보건복지부 고시추진 중이며, 건강보험과는 별개로 현행 본인부담보상제도와 같이 사후보상 방법으로 관리될 예정임

Q. 현재 추진중인 명세서서식 개정 고시 관련하여 추후 본인부담상한제 대상건 청구방법? A. 향후 개정예정인 명세서서식에서는 별도의 청구 구분자 기재없이 본인부담상한액초과금란 내년도 신설 예정임