요양급여 적정성 평가자료 제출 강제화 추진

• 심평원, 관련 법규정비 검토...'평가이의신청위원회'도 신설

요양급여 적정성 평가자료 제출을 의무화 하고, 자료제출을 거부한 요양기관에 대해서는 행정제제와 함께 현지조사를 실시하는 방안이 추진된다.

또 평가결과에 대한 이의신청을 처리하기 위해 심평원에 가칭 ‘평가이의신청위원회’를 설치하는 방안도 모색되고 있다.

19일 심평원에 따르면 요양급여의 적정성 평가방법 및 공개 등에 대한 법적 근거가 미비, 그동안 체계적인 평가업무 수행에 어려움이 뒤따랐다.

이에 따라 심평원은 요양급여의 적정성 평가 관련 법규를 정비키로 하고, 개정작업에 착수한 것으로 알려졌다.

개선방안은 ▲요양기관의 평가자료 제공 의무규정 마련 ▲적정성 평가결과를 통한 가감지급 규정정비 ▲평가결과에 대한 이의신청 처리절차 수립 ▲평가결과 공개지침 개발 등이 핵심내용이다.

심평원은 먼저 정확한 평가자료를 제공받기 위해 요양기관의 참여와 자료제출을 의무화하고, 자료제출을 거부한 기관에 대해서는 행정제제와 함께 자료검증을 위한 현지조사를 진행하는 근거규정을 마련키로 했다.

대신 평가자료 제출 우수기관 인센티브제도를 도입해 포상이나 진료비 가감지급 시 우대하는 보상방안도 검토키로 했다.

또 진료비 가감지급의 목적 및 운영원칙 등을 상위법에 명문화해 법적안정성을 확보하고, 가감지급 사업 재원조달 등 세부규정도 마련키로 했다.

이와 함께 가칭 ‘평가이의신청위원회’를 설치, 요양기관이 30일 이내에 평가결과에 대해 이의신청을 제기할 수 있는 절차를 수립한다는 방침이다.

이의신청의 범위에는 평가대상의 조사내용·분석결과 등 평가내용 전반, 등급결정 및 가산점수 부여착오, 조사 자료의 오류, 제출 자료의 착오, 가감액 산정착오 등이 포함될 전망이다.

심평원은 또 평가결과 공개지침 등을 개발하는 한편 잘못된 자료 공개에 의한 요양기관의 피해예방 및 구제책도 수립키로 했다.

한편 심평원은 지난 2000년 7월 이후 약제와 수술·입원분야 등 21개 항목에 대해 적정성 평가를 수행해 왔으며, 앞으로도 1단계(2007년~2008년) 6항목, 2단계(2009년~2011년) 15항목, 3단계(2012~2015년) 6항목 등 27개 항목을 추가키로 했다.