[제3차 상대가치 개편 방안 연구 보고서]

약국 상대가치점수 개편 방향성의 밑그림을 볼 수 있는 연구 보고서가 나왔다.

기존 조제기본료, 조제료, 복약지도료, 의약품관리료, 약국관리료 등 5개 항목의 약국 조제행위료에서 약국관리료를 뺀 4개 항목으로 조정하고, DUR 수가나 고위험약물 관리료 등을 도입하는 방안이 가장 유력해 보인다.

이 같은 연구 결과는 건강보험심사평가원과 한국보건사회연구원이 진행한 '제3차 상대가치 개편 방안 연구' 보고서를 통해 드러났다.

이번 연구는 신영석 보사연 선임연구위원을 책임연구자로 강희정·신형웅·황도경·김수진·김소운·하솔잎·박금령·김진호·서은원·안영 연구원 등 보사연 연구진이 대거 참여했고, 김진현 서울대 교수와 정형선 연세대 교수, 김한성 한국폴리텍대학 교수, 나종익·김세중 병원원가관리자협회 관계자들이 공동 연구를 진행했다.

9일 연구 보고서를 보면, 연구팀은 약국 현행 상대가치점수는 의료 질 향상을 위한 유인 동기 행위가 부족할 뿐 아니라, 약국 약제비와 병·의원 투약 및 조제료, 의약품 관리료 등 행위 항목 구성 요소를 조정할 필요성이 있다고 내다봤다.


연구팀은 우선 약국의 주요 수입원은 처방전 조제에 따른 조제행위료인데, 현행 조제행위료 상대가치체계의 구조적 문제점으로 인해 약국 수익의 양극화 현상, 동네약국의 존립 위협이 나타나고 있다고 지적했다.

조제행위료의 가장 큰 비중을 차지하는 조제료의 상대가치가 조제건수와 일수에 비례한 구조로 돼있어, 조제건수가 많은 문전약국, 장기 처방을 수용하는 약국과 그렇지 않은 약국간 수익 편차가 크게 나타나고 있다는 얘기다.

2001년부터 정부에서 실시한 조제료 차등수가제의 실효성에도 의문을 제기했다.

조제료 차등수가제하에서 1일 평균 조제건수가 75건 이하일 때는 조제행위료를 전액 지급하고, 75건을 초과한 때는 조제건수의 규모에 따라 조제행위료를 차등지급하고 있지만, 이 같은 대책은 소규모 약국의 경우 혜택이 전무하다는 것이다.


따라서 이 같은 문제 해결을 위해 조제 행위료 항목 구성 요소에 대한 조정이 필요하다고 했다.

약국 약제비의 경우 약국에 대해 약국관리료가 별도의 행위로 분리되어 있지만 의원에서 관리 업무나 병원의 관리운영비는 각 행위로 나뉘어서 행위별 상대가치 점수에 반영되고 있다.

약국관리료를 포함한 조제기본료, 조제료, 복약지도료, 의약품관리료, 약국관리료 등 5가지 행위들이 사실상 하나의 처방전 단위로 보상되고 있어 각 행위로 약국관리비용을 분배하는 것은 실효성이 없어 보인다는게 연구팀 생각이다.

따라서 약국 행위 항목의 경우 약국관리료를 별도의 행위로 분리하지 않고 조제기본료, 의약품관리료, 조제료, 복약지도의 4개 항목으로 조정이 필요하다는 결론을 냈다.

병·의원 투약 및 조제료와 의약품 관리료의 경우, 병원급 이상 외래 환자에 대해서는 방문당 산정되며 의원급에 대해서는 조제일수별 17개 구간으로 산정되고 입원환자에 대해서는 모든 요양기관에서 조제일수별 17개 구간으로 산정하고 있다.

조제료와 복약지도료의 경우 입원환자와 외래환자에 대해 조제·복약지도료 항목으로 묶여 있으며, 퇴원환자에 대해서는 조제료만 인정된다. 이 외에 병원약사들은 특수 복약지도의 일환으로 만성질환 교육상담(비급여), 암환자 교육상담(급여)에 참여하고 임상약제업무로 임상약동학자문(비급여 검사항목), 고영양수액자문(집중영양치료 팀 수가)수행하고 있다.

하지만 연구팀은 조제·복약지도료를 조제기본료, 조제료와 복약지도료 분리하고 입원환자, 외래
환자와 함께 퇴원환자에 대해서도 복약지도행위를 인정해야 한다고 했다.

원외약국과 원내약국의 약제행위를 함께 평가해 상대가치 점수를 정하는 방식을 제안하기도 했다.

예를 들어 조제료는 원외약국와 원내약국을 함께 평가하면서 추후 회계조사 등의 과정을 통해 상대가치점수를 조정하고, 복약지도 등의 행위가 클 것으로 판단되는 항목들은 별도 평가하면서 병원과 약국의 약제업무에 대한 상대가치 점수의 균형을 맞출 수 있다는 것이다.

조제, 복약지도 등 각 행위를 평균적으로 평가해 발생하는 문제를 보완하기 위해 행위 내 세부 분류(일반복약지도와 복합상병 환자나 특수의약품 복용환자에 대한 복약지도 등)를 마련해 상대가치 점수의 차이를 둘 수 있다는 의견도 제시됐다.

연구팀은 추가적으로 현재 사업이 진행중인 약물 처방중재에 대한 DUR 수가, 고위험약물 관리료 등의도입 방안을 검토하면서, 장기처방환자의 복약순응도를 개선하기 위한 약물모니터링 등은 향후 시범사업 등을 진행해야 한다고 밝혔다.

대한약사회는 이번 연구 과정에서 ▲약국의 경영상태와 주기능에 따른 상대가치의 유형화 ▲약국서비스 성과를 지불보상체계에 반영해 성과에 따른 지불제도를 실시하는 방안 ▲조제료의 상대가치를 실제 원가를 반영하는 조제일수별 상대가치체계로의 정립 ▲약사의 업무량, 노동강도와 난이도를 반영한 조제수가의 산정 ▲조제행위료의 구조와 상대가치체계의 개편 등을 제안했다.

약사회는 "약국은 상대가치 항목이 의과와 반대로 너무 포괄적으로 묶여 있어 상대가치점수가 약사의 행위를 이끌어주지 못하는 측면이 있다"며 "처방전 조제가 아닌 약물문제 해결에 약사서비스가 투입돼야 한다"고 강조했다.

◆회계조사 방안=한편 이번 연구에 앞서 보건복지부는 제3차 상대가치 조정 을 위한 회계조사 대상에 약국도 포함할 것이라는 의사를 밝혔었다.


연구팀은 1·2차 개정 연구 당시에 기본진료와 관련한 개선 사항을 반영할 수 있는 회계조사표 개발하고, 약국의 경우 대표성 확보를 위해 400개소의 약국을 표본으로 추출하고 원가결과에서 문전약국과 동네약국으로 구분해 원가보존율을 산정해야 한다고 했다.

3차 상대가치 개정 회계조사 표본추출 안을 보면, 표본 약국 400개소를 대도시, 중소도시의 조제료 상, 중, 하로 나눠 분류한다. 표본의 경우 설립 2년 미만의 약국은 제외가 된다.