[현황 분석]= 민간보험사 심사 '꼼수' 의뢰 해법은?

심사평가원의 진료비확인제도가 민간보험사의 부당청구 확인창구로 악용된다는 비판이 이어지고 있다.

민간보험사들이 환자에게 위임받았다는 명분으로 해마다 그 의뢰건수를 늘리고 있는데, 건강보험료로 운영되는 심평원이 민간보험사 보험료 누수를 막는 '대행기관'이냐는 비판이 도마 위에 오른 것이다.

진료비확인제도는 환자가 자신이 이용한 의료서비스 내역을 심평원에 확인 의뢰해 부당하거나 부풀려 지불한 내역을 환불받을 수 있도록 하는 기전이다. 요양급여뿐만 아니라 비급여 영역까지 포괄하기 때문에 심평원이 대국민, 비급여 영역을 관리할 수 있는 주요한 제도이기도 하다.

요양기관이 밀집한 서울지역만 보더라도 해마다 민간보험사의 의뢰건수가 늘어 4건 중 1건 이상이 민간보험사가 환자에게 위임받아 심평원에 의뢰한 확인 요청 건이다.

19일 데일리팜이 심평원 서울지원에 의뢰해 입수한 '서울지역 진료비확인제도 업무처리 현황'에 따르면 2014년 전체 16%였던 민간보험사 의뢰 비중은 갈수록 늘어 2015년 24.7%, 지난해에는 26%를 기록했다. 올해 2월까지 두 달치 평균만 해도 17%에 달해 증가세를 예견하게 한다.

지난해 심평원에 환자 대행을 명목으로 의뢰한 민간보험사는 단연 삼성계열이 압도적이었다. 삼성생명이 42.2%, 삼성화재가 5.1%로 절반 가까이 차지했고, 하이라이프 7%, 손해사정사 4.1%, 한화생명과 흥국생명이 각각 1.3%씩 차지했다.

연도별 행정정보공개 현황의 비율도 폭증해 심평원이 감당하는 데 한계를 드러내고 있다. 서울지역 보험사 요청건수 비율을 집계한 결과 2014년 0.8%에 불과했던 민간보험사 요청건수 비율은 2015년 2.5%였다가 지난해 무려 40.9%로 폭증했고, 올해 2월까지 단 두달동안 58.8%에 달했다.

민간보험사들이 이 같이 심평원에 의뢰를 적극적으로 하는 이유는 전국민 단일보험으로 요양기관 정보와 청구 전산데이터가 집약돼 있고, 현지조사 명령을 수행하는 기관으로서 부당청구 등 업무 처리의 정확성과 요양기관 견제 효과가 뛰어나기 때문으로 풀이된다.

민간보험사 입장에서는 비용 효율성이 높다는 의미인데, 국회 등 각계의 문제 지적이 여기서 비롯된다. 국민들이 내는 건강보험료로 운영되는 심평원이 민간보험사의 재정누수를 방지하는 데 악용될 수 있다는 것이다.

"환자 위임받았다" 하면 속수무책

이는 비단 서울지역만의 문제는 아니다. 전국 심평원 지원과 본원까지 진료비확인제도를 수행하고 있기 때문에 각 지역별로 비중의 차이는 있더라도 대부분 문제점을 갖고 있다.

일단 심평원은 "법상 어쩔 수 없다"는 입장만 되풀이 하고 있다. 실제로 이 제도의 근간인 '요양급여 대상여부 확인 등 업무편람'을 보면 진료비확인 신청을 할 수 있는 사람은 진료받은 사람(수진자)과 배우자, 수진자 직계존속, 직계비속과 그 배우자, 형제·자매, 수진자와 동일 건보 적용 관계가 있는 수급권자와 그 피부양자 등이 있다.

특히 민간보험사가 확인 요청 근거로 삼고 있는 것은 '수진자의 위임을 받은 자'다. 대리인이라는 것만 서류상 확인하면 심평원은 거부권 또는 거부 근거가 없기 때문에 이를 그대로 수행할 수 밖에 없다. 자동차보험심사처럼 민간보험사가 수수료를 납부하는 형식이 아닌, 순수 건보재정이 여기서 엉뚱하게 소비되고 있는 것이다.

심평원 관계자는 "행정정보공개의 본 취지와 달리 요청자의 요구 내용에 맞게 자료를 가공해 제공해줘야 하기 때문에 시간·인력적인 손실이 불가피 하다. 특히 최근 들어 심평원 전국 지원에 걸쳐 급증하고 있지만 법상 심평원 자의에 의해 거부할 순 없다"고 밝혔다.

재정 누수방지 효과 등 평가 후 의뢰요건 재설정해야

진료비확인제도는 급여·비급여를 망라한 요양기관 부당청구 부분을 간헐적으로나마 확인·관리할 수 있다는 측면에서 심평원의 주요 대국민 서비스제도로 주목받고 있다.

또한 제도 수행과정에서 심평원이 미처 발견하지 못한 재정누수 사각지대를 발견하고 불법 청구 관리 등에도 일정부분 기여할 수 있는 가능성을 갖고 있다. 심평원이 복지부 현지조사를 수행하고, 이에 대한 데이터마이닝을 기관별로 축적하고 있기 때문이다.

그러나 진료비확인제도의 본래 취지가 대국민 본인부담금 확인 서비스이고, 심평원 현지확인·현지조사 인력이 한정돼있으며, 현지조사 데이터마이닝 상 급여 불법·부당청구 행위는 충분히 자체 분석과 관리가 가능하다는 점에서 진료비확인제도가 심평원 건보재정 누수 방지에 주효한 기전은 아니다.

또한 확인 의뢰 수행 과정에서 개인 의료기록 자료의 오남용이 불가피하다는 점 또한 개인정보보호 차원에서 문제로 불거질 소지가 다분하다.

실제로 수진자 확인 업무를 수행하고 있는 건강보험공단의 경우 '외부기관 개인정보자료 제공지침'을 만들어서 요양급여내역을 확인할 때에는 민간보험사 업무 활용 목적으로 이용하지 못하도록 제한하는 한편, 본인 또는 제3자 이익을 침해할 우려 때문에 진료내역 발급을 제한적으로 수행하고 있다는 것은 함의점을 주고 있다.

따라서 진료비확인제도와 관련해 법적으로는 요양급여 대상여부 확인에 대한 위임규정 개정과 더불어, 심평원 자체적으로도 행정정보공개 요구자 수진자별 데이터베이스를 구축하고 자료 제공 지침을 세부적으로 재설정하는 등 보다 적극적인 정보·자격관리 설정이 요구된다.