너무 좋은 약인데 그만큼 까다로운 것도 맞다.

전에는 상상할 수 조차 없던 혁신적인 면역항암제가 나왔지만, 어떤 환자들에게 얼마의 가격에 제공해야 할지는 합의되지 않았기 때문이다. 임상연구가 아닌 실제 진료현장에서 사용했을 때 맞닥뜨리게 될 독성반응에 대한 대책도 마련돼야 한다.

20일 한국임상암학회 정기심포지엄에서는 '면역항암제의 접근성 향상'을 주제로 암정복포럼이 열렸다. 흑색종에 이어 폐암 영역에 진입한 2개의 면역항암제가 급여 등재되기 위해 통과해야 하는 허들을 함께 고민해보자는 취지에서다.

수많은 의견이 오고갔던 이날 포럼의 핵심은 면역항암제의 도움이 절실한 환자들에게 하루빨리 급여 혜택을 제공해야 한다는 것, 그리고 약제의 혁신성에 걸맞는 약가제도 개선안이 마련돼야 한다는 것 2가지 정도로 요약해 볼 수 있겠다.

임상암학회, "폐암 환자에선 'PD-L1'이 급여기준"

면역항암제와 관련된 첫 번째 고민은 어떤 환자들에게 급여를 인정해줄 것인가 하는 문제다.

기존 표적항암제처럼 투여반응을 가늠할 수 있는 '바이오마커'가 있다면 좋겠는데, 면역항암제에서는 아직까지 PD-L1의 입지가 명확하지 못하다. 종양마다 PD-L1 발현율이 다른 데다 일부 환자들은 PD-L1 음성임에도 종양반응을 보이기도 한다.

그럼에도 확신할 수 있는 것은 적어도 폐암 환자에서는 PD-L1 발현율이 올라갈수록 환자 반응률도 높아진다는 사실이다.

이날 좌장으로 참여한 김흥태 암정복추진기획단장은 한국임상암학회 태스크포스가 수개월에 걸쳐 마련한 '면역항암제 사용 가이드라인(가안)'을 공개했다.

가이드라인에 따르면 PD-L1 양성인 비소세포폐암(NSCLC) 환자의 2차 약제로 면역항암제를 투여할 수 있다. 다만 PD-L1 발현율을 검사할 수 있는 기기나 독성반응에 대처할 수 있는 인력 등을 고려해 일정 수준 이상의 자격을 갖춘 의료기관으로 제한을 둬야 한다는 조건이 붙었다.

적절한 투여기간이나 병용효과 등에 대한 정보가 부족한 만큼 2년마다 급여기준을 재심사해야 한다는 내용도 포함됐다.

김 단장은 "대부분의 임상연구가 단기간 진행됐기 때문에 실제 진료현장에서는 더 많은 독성반응이 발생할 것으로 사료된다"며, "충분한 경험이 쌓일 때까지는 예상치 못한 독성반응에 대처할 수 있는 종양내과 전문의로 처방권을 한정하는 게 좋다는 결론에 도달했다. 학회 인준을 거쳐 심평원에 의견서를 제출할 계획"이라고 밝혔다.

태스크포스에 참여했던 이대호 울산의대 교수는 "PD-L1을 바이오마커로 인정하자는 것은 아니다. PD-L1 자체보다는 ICER값과 위험비(Hazard ratio)가 중요한 개념"이라며, "비용효과성과 위험도 감소를 따져보면 적어도 폐암에서는 PD-L1이 종양반응의 예측인자로 적절하다고 판단했다"고 말했다.

장기적인 근거를 확보하려면 2년마다 자료를 축적, 관리하고 분석할 수 있는 기관에 우선적으로 허용한 뒤 시행기관을 점차 확대해나가는 게 바람직하다는 의견이다.

김열홍 고려의대 교수는 "일본에서도 면역항암제를 사용할 수 있는 병원을 한정하고 있다"며 "PD-L1 발현율이 높은 환자에서 효과가 좋다는 것은 명백한 사실이지 않나. 확실한 바이오마커가 개발되기 전에는 반응률이 좋을 것으로 판단되는 일부 환자에게 먼저 접근성을 열어줘야 한다"고 주장했다.

면역항암제에 걸맞는 약가제도는 무엇?

학계 주장대로 PD-L1 발현율이 높은 폐암 환자에게 급여를 인정해준다 치자. 다음으로는 면역항암제에는 과연 어떤 급여등재 시스템을 도입해야 적절할 것인가 하는 두 번째 고민이 남는다.

현재의 선별급여등재 방식으로는 면역항암제 같은 혁신신약의 가치를 평가할 수 없다는 지적이 제기되는 것이다.

전문가들 사이에서는 단순히 생존기간(OS)의 중앙값과 종양반응률로는 면역항암제를 가치를 반영할 수 없으며, 반응을 보이는 일부 환자에서 지속되는 효과를 따져야 한다는 의견이 나오고 있다.

더욱이 면역항암제들이 수십 여개 다른 암종으로 적응증을 빠르게 추가하는 한편, 병용전략까지 기대되는 상황에서는 적응증 확대를 불가능하게 하는 현행 위험분담제가 적절치 못하다는 부연이다.

김열홍 교수는 "혁신성을 포함한 새로운 약제 가치 평가 시스템이 개발돼야 한다"며, "진료현장에서는 면역항암제를 절실하게 기다리고 있는 환자들이 너무도 많다. 재정이 문제라면 환자 본인부담률을 차등화 해서라도 신속하게 급여권으로 편입해야만 오남용과 부작용 문제들을 차단할 수 있다"고 강조했다.

제약회사 대표로 참석한 정헌 한국MSD 이사는 "면역항암제처럼 적응증이 많은 약제들에는 어떤 방식으로 위험분담제를 적용할 것인지, 장기 생존 환자에 대한 보험 적용은 어떻게 할 것인지 환자단체와 임상의사, 정부, 산업계가 함께 고민해야 한다"며 "개인맞춤형 의학시대에 걸맞춰 포괄적이고 지속 가능한 행정제도가 마련되길 바란다"고 전했다.

패널 토론에서는 현 제도를 면역항암제에 맞게 보완하자는 의견들도 나왔다.

언론계 대표로 참석한 최은택 데일리팜 기자는 "위험분담제 중 환급형을 적용 받는 약제는 경제성평가가 불가피하지만 근거를 기반으로 하는 약제까지 경제성평가를 의무화 하는 것은 무리라고 본다"며, "위험분담제 유형에 따라 경제성평가 필요 여부를 달리하는 것도 방법이 될 수 있을 것"이라고 말했다.

이어 "면역항암제에 대한 새로운 제도적 틀이 필요하다는 학계 의견에 동의한다"면서 "새로운 제도가 마련되기 전까지는 환자단위 성과기반으로 접근하는 방법도 고려해 볼만 하다"고 덧붙였다.

고형우 보건복지부 보험약제과장은 "기본적으로 경제성평가가 필요하다는 기조 아래 현행 위험분담제를 완화할 수 있는 방법들을 고민하고 있다. 경제성평가를 면제하는 트랙과 함께 효과가 입증된 면역항암제에 대해서는 위험분담제를 적용하는 과정에서 적응증 확대가 가능케 하는 안도 고려해 보겠다"고 답했다.