공단에 급여비 청구, 심평원은 특화방안도 고려

정부 공공기관 기능점검 TF가 마련한 '고용·복지분야 기능점검 추진방안'을 보면, 건강보험공단과 건강보험심사평가원 간 기능조정은 건강보험 재정절감 등을 위해 통합 또는 업무절차를 개선하는 복수안으로 검토가 이뤄졌다.

통합안은 건보공단, 심평원, 보건의료연구원(NECA), 건강증진재단을 통합하는 거대기구를 설립하는 내용이다.

반면 업무절차 개선안은 현 분리체제를 유지하고 심평원에 신의료기술평가를 통합해 심사평가 전문기관으로 특화시키는 방안이 검토됐다.

[문제점]검토배경=TF는 건강보험료 징수(건보공단)와 보험급여지급기준 결정(심평원) 이원적 업무구조로 건강보험 재정에 대한 재정책임성이 미흡하다고 진단했다. 특히 급여기준 결정과정(심평원)에 건보공단이 전혀 참여하지 않고 있다고 지적하기도 했다.

요양급여비용 산정도 이원적이어서 수가 결정 시 건강보험 재정에 미치는 영향에 대한 고려가 제한적이라고 평가했다.

신의료기술 평가와 보험등재 업무 또한 보건의료연구원과 심평원에서 각각 이뤄져 일부 업무중복과 보험등재 심사기간이 길어져 보건의료기술 R&D를 저해한다고 문제를 제기했다.

[1안]통합기구설치=건강보험 재정에 대한 강력한 통제를 위해 건보통합체계가 일반적인 점을 고려해 건보공단과 심평원 등 관련기구를 통합하는 방안이다.

우선 건보공단과 심평원을 통합한다. 이럴 경우 건강보험 수급자격에 대한 사전·사후 관리가 강화되고, 요양급여비용 결정상의 이원화도 해결 가능하다고 분석했다.

NECA가 수행하는 신의료기술평가 기능도 통합공단으로 이관한다.

또 건강증진재단 정책업무 등을 건강보험공단과 통합하고 지역조직과 보건소 협업을 통해 전국적인 건강증진 업무를 수행한다.

[2안] 건보공단-심평원 분리체제 유지/신의료기술평가 통합=우선 현행 급여비 심사절차를 변경한다. 요양기관은 진료비를 건보공단에 청구한다.

심평원은 건보공단의 심사의뢰를 받아 급여기준 적합여부를 심사한 뒤 결과를 건보공단과 요양기관에 통보한다. 건보공단은 급여비를 즉시 지급하고 사후관리한다.

건보공단은 요양기관으로부터 진료비를 청구받아 심평원에 심사를 요청하는 동시에 사전관리시스템을 구축·운영하고, 심평원은 건보공단의 요청을 받아 건강보험·자동차보험, 향후 산재보험 등 보건의료 심사평가 전문기관으로 특화시킨다는 것이다.

청구심사이관 측면에서 건보공단이 주창하고 있는 쇄신안과 흡사하다.

재정누수 방지대책으로는 본인자격 확인 법제화, IC카드 도입, 급여제한 여부조히 법제화, 건보공단에 현지조사 권한 부여 등이 법·제도 정비사안으로 제안됐다.

심평원(상대가치점수), 공단(환산지수)으로 이원화 돼 있는 수가결정 체계 연계 강화방안도 검토됐다.

구체적으로는 의료행위전문평가위원회를 공단기구로 설치하고, 건보공단이 상대가치점수를 정기적으로 평가해 환산지수 계약 때 반영하자는 내용이다.

또 상대가치점수는 재정영향 평가를 통해 결정하도록 하는 데 이런 방식은 치료재료전문평가위, 한방의료전문평가위, 질병군전문평가위, 인체조직전문평가위 등에도 동일하게 적용된다.

이와 함께 건보 추징업무를 신용정보회사에 위탁한다. 새정치민주연합 김용익 의원이 4대보험 징수업무 민영화를 의미하는 것으로 보험료 체납정보가 유출돼 신용등급판정 등에 악용될 수 있다고 우려한 부분이다.

TF는 건강보험체계가 유사한 대만 등의 사례를 참고해 인력효율화를 추진하겠다고 밝혔는 데, 인력구조조정으로 이어질 수 있어 상당한 논란이 예상된다.

아울러 NECA의 신의료기술 평가 기능을 심평원으로 이관해 보험급여 등재와 동시에 평가가 이뤄지도록 한다. 과거 심평원의 신의료기술평가 기능을 분리 독립시켜 만든 NECA를 해체해 다시 심평원에 기능을 되돌리자는 이야기다.