지난 28일 토요일. 약사사회에서는 의미 있는 행사 2개가 열렸다. 개국약사가 동료약사들과 함께 복약지도 강의를, 다른 쪽에서는 일반약 슈퍼판매 관련 토론회가 진행됐다. 28일 저녁 6시 30분 강남구 중앙약국의 이준 약사는 '30초 복약지도와 일반약 판매 매뉴얼'을 주제로 약사 눈높이에 맞춘 강의를 진행했다. 같은 날 저녁 8시 대한약사회 4층 강당에서는 '건강한 약사상 재정립을 위한 합동 토론회'가 열렸다. 주제는 일반약 슈퍼판매였다. 주제와 방법론의 차이가 있었을 뿐 모두 약사들의 직능과 역할을 고민하는 자리였다. 일반약 슈퍼판매 찬성론자들의 핵심 아젠다는 국민 불편이다. 반면 약사회를 필두로 반대론자들의 핵심 논리는 안전성이다. 결국 일반약 슈퍼판매를 막기 위한 해법은 국민 불편을 해소하고, 의약품 안전성을 위해 약사가가 약을 관리하고 판매해야 한다는 국민 공감대를 형성하면 된다. 얼핏 보면 간단한 내용이지만 여기에는 엄청난 이슈들이 숨어있다. 국민 불편 해소를 위해서는 국민들이 아플 때 장소난 시간에 구애 받지 않고 약을 구매할 수 있는 환경이 마련돼야 한다. 심야응급약국이나 5부제 운영 등이 논의되는 이유가 여기에 있다. 의약품은 편의성보다 안전성이 중요하다는 국민 공감대 형성을 위해서는 복약지도가 핵심이다. 일반약 슈퍼판매에 반대한다는 한 국회의원은 "지금도 약국에서는 복약지도 없이 약이 판매되는데 슈퍼에서 취급 되는 것과 무슨 차이가 있느냐고 물으면 할 말이 없다"며 "일반약을 약사들이 독점하려면 그에 따른 책임의식이 필요하다"고 말했다. 이제 약사들이 주인공이다. 약사회를 원망하기에, 정부를 비판하기에도 너무 많이 와 버렸다. 지금도 할 수 있는 것이 많다. 당번약국 운영 활성화와 철저한 복약지도는 바로 실천할 수 있다. "약은 약사에게, 진료는 의사에게". 이 명제는 아직도 유효하다.

전국 의료기관 감기 항생제 처방률이 공개됐다. 건강보험심사평가원은 2010년 하반기 약제급여적정성평가를 토대로 종별, 지역별, 과목별 편차를 비교할 수 있도록 홈페이지를 통해 결과를 내놨다. 평가결과 의원급의 경우 사업 초기인 2002년 73.57%였던 것이 2010년 들어 8년 새 50%에 근접한 52.69%로 눈에 띄게 줄었지만, 최근 몇 년 새 감소 폭이 둔화됐다는 것이 심평원의 분석이다. 이번 결과에서 지역별, 과목별 또는 지역 과목별로 항생제 처방률을 비교해 보면 그 편차는 두드러졌다. 광주 지역 의원 항생제 처방률이 52.84%였던 반면 전북 지역 의원은 45.34%를 기록해 두 지역 편차가 무려 7.5%p 벌어졌다는 점은 감기 환자의 항생제 처방이 의료기관 의지에 따라 변화될 수 있다는 것을 시사한다. 특히 지역-과목 간 교차 분석 결과 경북 지역 외과 의원 항생제 투약이 56.61%였던 반면 전북 지역 외과 의원이 31.85%로 나타났다는 대목에서 더욱 두드러진다. 게다가 이번 평가 과정에서 항생제 처방률 100%인 의원도 있었다고 하니, 항생제 처방에 대한 일부 의사들의 무개념이 도를 넘었다고 해도 결코 과하지 않은 듯 하다. 급성상기도감염의 원인은 대부분 바이러스로, 일부 세균감염이 강력히 의심되는 경우를 제외하면 세계적으로 항생제 사용이 권장되지 않는 것이 일반적이다. 약을 많이 먹고자 '용한 병원'을 찾는 국민들과 이에 대해 교정은 커녕 부추기는 의료기관들의 행태에서 '항생제 공화국'이라는 오명의 줄기를 쉽게 찾을 수 있다. 심평원은 항생제 처방을 부추기는 의료기관들을 대상으로 기획 현지조사와 감산지급방안 등 악성 기관에 대한 패널티를 고려 중이다. 스마트폰용 앱을 만들어 국민에게 공개해 쉽게 각인시킬 수 있는 묘책까지 강구하고 있다. 그러나 항생제 처방 감소의 가장 기본은 의료기관 스스로 항생제 남용을 줄이려는 노력에 있을 것이다. 처방을 요구하는 환자들에게 내성 등 부작용에 대해 적극 알리고 계도하는 자세가 무엇보다 필요한 시점이다.

한의원 한번 잘못 찾아갔을 뿐인데...A씨가 사실을 알았다면 황당했을 것이다. 그는 습열두통으로 부산의 D한의원을 2009년 3월 2일 내원해 진료를 받았다. 그런데 건강보험심사평가원 심사실적을 보면 다음날인 3월3일부터 12월20일까지 무려 123일을 더 내원한 것으로 돼 있다. A씨의 신상정보를 이용해 123일치 허위 진료기록을 만들어 122만원의 건강보험 급여비를 부당취득한 것이다. 이 한의원은 이런 형식의 거짓청구로 20개월간 무려 2억여원을 불법 착복하다가 등통나 명단공표 대상에 오르는 불명예까지 안게 됐다. 명단공표는 복지부, 건보공단, 심평원, 해당 지자체, 보건소 홈페이지를 통해 6개월간 진행된다. 하지만 공표대상 기관숫자가 너무 적다보니 국민들의 관심을 끌만한 수준이 되지 못한다. 더욱이 관련 홈페이지를 들어가봐도 일부러 공표대상을 찾아 서너단계를 헤매지 않는 이상 내용을 확인조차 할 수 없다. '공표대상에 포함된 대표개설자만 안다'는 우스갯소리가 나오는 이유다. 2008년 3월 28일부터 시행된 거짓청구기관 명단공표제도는 행정처분과 형사처벌에 더해 인격적 형벌을 가함으로써 예방적 효과를 극대화시킨다는 목표로 도입됐다. 지난해 11월에 이어 최근 2차 대상기관 명단을 공표했지만 여전히 있으나 마다한 상태에 머물고 있다. 이 제도의 실효성을 확보하려면 홈페이지 내부에 숨겨있는 콘텐츠부터 과감히 초기화면으로 끌어내야 한다. 인터넷 공간을 통해 망신을 주겠다는 정부가 되려 망신당하지 않으려면 말이다.

지난 3월 보건복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)는 이른바 경증질환자가 대형병원 외래에서 의약품을 처방받을 경우 본인부담금을 현행 30%에서 종합병원은 40%, 상급종합병원은 50%로 더 부담하는 방안을 의결했다. 이에 따라 의원급 외래 다빈도 질환을 중심으로 50개 내외의 대상 상병을 결정하기로 하였는데, 어떻게 포함시킬 것인지 논의하기 위하여 ‘약제비 본인부담률 조정협의체’ 가 구성되어 한 달 동안 세 차례의 회의를 거쳐 결과를 도출하였다. 회의체에는 주무 부서인 보건복지부는 물론 당사자인 의협과 병협, 그리고 주요 개원의협회와 학회 대표가 참여하여 열띤 토론을 벌였는데, 회의가 종종 과열되어 이를 주재한 보건복지부 측이 진땀을 흘리기도 했다. 그만큼 중대하고 민감한 사안이었다. 최근 10년 간 종별 진료비의 증감 추이를 살펴보면 의원에 비해 병원의 진료비 증가가 도드라진다. 특히 지난 5년 간 의원급 진료비 평균 증가율이 8%에 채 못 미치는 반면, 병원급은 약 16%에 다다라 거의 배 이상 차이가 난다. 진료비 점유율 역시 의원급이 지속적으로 감소하여 2001년 32.9%이던 것이 2009년 22.8%까지 감소한 반면 병원급은 31.7%에서 42.4%로 급증했다. 이렇듯 환자들의 병원급, 특히 상급종합병원 쏠림 현상이 심해지면서 의원에서 충분히 치료 가능한 환자들까지 대형병원으로 몰리자 이에 따른 의료자원 배분의 심각한 불균형이 발생함은 물론이고 의료의 근간이 되는 일차의료의 붕괴가 가속화 되었다. 사태의 심각성을 느낀 정부와 대다수 건정심 위원들이 이를 바로 잡을 수 있는 방법 중 하나로 종별 약제비 차등화(본인부담률) 카드를 선택한 것이다. 사회보험 방식의 우리 건강보험제도에서 한정된 자원을 효율적으로 사용해야 하는 것은 불가피한 상황이다. 누구나 최선의 치료를 받고 싶어 하지만, 이를 위한 복수(複數)의 건강보험이나 건보 급여의 차등을 두지 않고 있는 현행 제도로 말미암아 동일한 상병으로 보다 진료비가 많이 드는 대형병원을 이용할 때 추가 부담을 해야 한다는 논리가 채택된 것이라고 본다. 다만 의원에서 해결하기 힘든 질환이 있을 때 대형병원을 이용한다고 해서 약제비를 추가 부담하는 것은 과하다고 하여 이를 50개 내외의 질환으로 한정하게 된 것이다. 이러한 원칙에서 3차에 걸친 회의 동안 격론을 벌였고, 3단계 상병 코드를 기준으로 우선 65개 질환을 선정한 뒤 의학회의 자문을 얻어 51개로 엄선하였다. 이후 4단계 상병으로 세분하였을 때 중증도 등으로 일차 의료기관에서 해결하기 쉽지 않은 질환을 예외로 두었다. 지금도 많은 환자들이 상대적으로 비싼 진료비와 추가 부담(교통비, 번거로움, 시간 등)에도 불구하고 대형병원들을 이용하고 있다는 점을 감안할 때, 약제비 본인부담률을 다소 늘리더라도 여전히 대형병원 선호현상은 줄어들지 않을 것이라는 전망도 있다. 그럼에도 불구하고 이번 제도 도입에 적지 않은 의미를 두는 이유는 전 국민 의료보험 도입 이후 의료전달 체계 확립에 거의 손을 놓고 있었던 정부가 비로소 일차의료 붕괴에 대한 위기의식을 느끼고 대책으로 내놓은 첫 작품이라는 데 있다. 그러나 이 제도가 성공적으로 안착하는데 여러 가지 난제들이 도사리고 있다. 우선 약제비 부담이 늘어나는 환자들의 반발이 있을 수 있고, 환자들이 의원급 의료기관으로 돌아가는 것을 꺼려하는 대형병원에서 제대로 따르지 않을 수도 있다. 만약 이런저런 이유로 모처럼 시행되는 제도가 파행된다면 일차의료 활성화라는 대명제는 장벽에 부딪히게 될 것이고 이로 인한 의료 자원의 분배 불균형은 한층 가속화 될 수밖에 없다. 새로운 제도 시행에 따른 득실로 인해 다소 불만은 있을 수 있겠지만, 건강보험제도의 합리적인 유지와 발전을 위해 모처럼 시작하는 일차의료 활성화 대책의 연착륙을 위해서 당사자들의 이해와 협조가 필요하다. 수익자 부담의 원칙에 의해 대형병원을 이용하는 환자들이 조금 더 부담해야 한다는 국민적 공감대가 필요하며, 일차의료가 활성화 되어야 상급 병원들 역시 발전할 수 있다는 인식의 전환이 필요하다.

일반약 약국외 판매 대안으로 제시될 대국민 의약품 구매 불편 해소 방안 발표가 코 앞으로 다가왔다. 그러나 약사 사회에서는 여전히 대국민 의약품 구매 불편 해소 방안에 대한 입장을 하나로모으지 못한 채 내부 갈등을 거듭하고 있다. 특히 약사 사회에서는 실체도 없는 국민 불편이라는 논리에 무작정 끌려갈 바에는 차라리 강력한 대정부 투쟁을 통해 난국을 돌파하자는 의견까지 제기되고 있다. 최근 온라인 약사 동호회인 약사들의 미래를 준비하는 모임이 전국 보건소를 상대로 의약품 구매 불편 민원을 취합한 결과에서도 의약품 구매 불편 관련 민원은 1년에 고작 36건에 지나지 않았다. 대한약사회가 지난해 실시한 심야응급약국 시범사업에서도 심야시간대 약국 방문객은 일평균 20명에도 미치지 못했으며 숙취해소제 등을 요구하는 고객을 제외하면 실제 상비약이 필요한 환자의 수는 더욱 줄어드는 것으로 나타났다. ㅡ 그러나 문제는 정부가 이 같은 상황을 제대로 파악하지 못해 일반약 약국외 판매 논란이 불거졌느냐는 것이다. 이미 정부도 심야시간대 의약품 구매 불편이 실제 국민들에게는 큰 문제가 아닐 수 있다는 점을 알고 있을 지도 모른다. 국민 불편은 일반약 약국외 판매를 위한 명분에 지나지 않는다는 것이다. 이는 결국 이번 일반약 약국외 판매 논란이 논리적으로 정부를 설득하는 것으로 끝낼 수 있는 문제가 아니라는 점을 말해준다. 논리적인 대결이 아니라면 방법은 국민 불편을 명분으로 일반약 약국외 판매를 추진하려는 정부 의지를 꺾을 수 있는 약사들의 힘을 보여주는 것 뿐이다. 그리고 그 힘은 약사들이 한 자리에 모여 정부를 성토하는 것이 아니라 약사 개개인이 국민들에게 약사들의 전문성을 각인시키기 위한 노력하는 모습과 희생을 통해 모아질 것이다. 국민들의 안전한 의약품 투약을 위해 노력하는 약사들의 모습이 전해져 국민들이 약사들의 목소리에 귀를 기울일 때 비로소 정부를 상대할 수 있는 힘이 모아진다는 것이다. 실체도 없는 국민 불편이라고 하더라도 이를 뒤집기 위해 약사들이 대정부 투쟁이 아닌 국민 불편 해소 방안을 내놓아야 하는 이유도 여기에 있다. 비록 실체가 없다고 하더라도 국민 불편이 발생한다면 약사들은 언제든지 희생할 준비를 하고 있다는 것, 이만큼 국민들을 위해 약사들이 희생하고 있다는 것을 국민들에게 보여줘야 한다는 것이다. 국민들이 약사들의 목소리에 귀를 기울일 때 비로소 정부도 실체없는 국민 불편이라는 명분을 내려놓을 것이기 때문이다.