면역질환 항체신약(1) 한국제약기업들에게도 신약을 연구개발해야하는 시기가 도래하였습니다. 생존을 위해 신약개발은 꿈이 아닌 필수과제가 된 것입니다. 필자는 회사의 연구및 개발을 총괄하는 역할을 지난 8년간 수행해왔습니다. 4년전부터는 미국에서도 생산, 허가,임상팀을 운영하고 있습니다. 이 과정에서 다국적사 본사 연구개발출신 임원을 부사장, 컨설턴트로 활용해왔고 FDA의 사고방식이나 신약 연구기업들(다국적사, 벤처)의 동향과 방향성을 살펴볼수 있었습니다. 해외전문가들 다수는 저에게 면역질환 항체신약, 항암신약을 해야 한국도 글로벌 신약을 낼수 있다고 조언하였습니다. 중국, 인도의 제네릭기업도 최근 10년간 세계적으로 뜨거운 이슈에 도전하여 성공하고 있는데 왜 한국의 제약기업들은 주요이슈에 도전하지 않고 국내시장에 국한된 시도에만 집중하느냐는 질문도 받았습니다. 필자는 아직 잘 알려지지 않은 두 영역에서의 신약개발 기회에 대해 소개하고 부족하나마 직접 경험한 사례도 발표함으로써, 많은 우리기업들이 함께 도전하기를 기대합니다. ◇면역질환 항체신약=치료제가 부족한 난치성 면역질환 치료를 위해 최근은 항체치료제가 대세를 이루고 있습니다. 항체신약전략은 신약개발 후발주자인 우리나라 기업에 화학신약보다는 성공률을 높일수 있는 전략이라고 생각됩니다. 왜냐하면 아직 세계 선두그룹조차도 항체경험이 일천하며 항체신약 분야내에 경쟁자의 절대적인 숫자가 적기 때문입니다. ▷역사=1980년대말 첫 항체제품이 허가되었으나 기술적, 임상적 문제가 많아 우여곡절을 겪었습니다. 그러다가 2000년대 들어서 성공적인 항체신약들이 다수 나왔습니다. 10년의 짧은 역사라고도 할수 있습니다. 초기 항체신약의 적응증은 대부분 항암영역이었으나 이를 난치성 면역질환에서 오프라벨 처방하면서 면역질환자들에게 나타나는 치료효과가 주목받게 되었습니다. 약을 통해 새로운 면역학지식이 발생되었고 이를 기반으로 면역질환에서 새로운 타겟에 대한 치료전략이 속출하고 있습니다. ▷시장=면역치료제시장이 새롭게 형성되고 있습니다. 관절염시장만 15조원, 자가면역질환관련하여 10조원대의 신규시장이 지난 10년동안 창출되었습니다. 향후 10년간 항체신약분야는 연매출 200조원 수준으로 커질 전망이며 그중 면역질환 항체치료제는 항암항체와 각각 절반씩인 100조원대를 차지할 것으로 예측되고 있습니다. 앞으로 확대될 항체신약시장은 세계최고의 사업기회로 평가되고 있습니다. 이에 반해 기술력과 아이디어, 개발경험의 희소성으로 현재까지는 경쟁은 매우 제한적입니다. 그래서 항체1등기업 제넨텍을 인수한 로슈와 같은 기업이 10년후 바이오파마중 전체1등이 되리라는 예상도 나오고 있습니다. (참고로 항체시밀러는 항암, 면역 합쳐서 10년후 10조~20조원이 될것으로 예상.) ▷허가관점 기회요인=항체신약은 기존 화학기반의 신약에 비해 안전하며 허가확률이 대단히 높습니다. 미국,유럽허가의 역사를 보면 매출 1조원 이상의 항체신약 전부가 희귀의약품 허가규정을 통해 간소하고 저비용의 임상으로 허가되었습니다. 특이한 점은 허가후 데이터를 쌓아 나가면서 적응증을 추가하여 성장시키는 이른바 니치버스터(Niche Buster)전략을 사용하였습니다. ▷인도의 성공사례=인도의 중소 제네릭사인 글렌마크가 올해 5월, 면역질환 항체신약을 다국적사에 성공적으로 라이센스 아웃하여 파란을 일으켰습니다. 글렌마크는 원래 후발 제네릭회사였지만 면역항체신약에서의 기회를 파악하고 도전하였습니다. 바이오를 전혀 경험해보지 못한 회사임에도 외부에서 항체기술을 도입하고 신규타겟항체를 연구하여 불과 몇 년만에 바이오신약 유망주로 변신한 것으로 알려졌습니다. 항체신약은 그 후보도 희소하여 로얄티도 10%대로 형성되어 있고 초기 라이센스 아웃이 수월합니다. 그래서 신규진입자가 쉽게 성공하는 사례가 나오고 있으며 다국적사가 라이센싱후 개발을 하게되면 임상성공확률도 상대적으로 높습니다. 벤처들에게는 라이센스 아웃 후에 로얄티수익에 대한 기대값이 월등히 높습니다. 후발주자인 우리나라기업들이 반드시 진입해야할 연구영역이라고 생각됩니다. ▷한올바이오파마의 도전사례=첫째, 포도막염, 안구건조증치료를 위한 TNF-a수용단백질 점안제를 연구하고 전임상개발중입니다. 기존 TNF-a계 항체치료제는 분자량이 커서 모두 주사제인데 투여경로를 차별화하여 점안제로 국소적용하는 아이디어이며 이를 구현하기 위해 고유의 단백질엔지니어링기술을 이용하여 안정한 물질을 스크리닝하였습니다. 둘째, first in class 항체신약, 신규타겟 항체과제를 진행하였습니다. 새로운 접근방식으로 자가항체의 혈중농도를 유지하는 막단백질을 타겟으로 다수의 면역질환을 적응증으로 하는 항체를 연구하여 후보항체를 도출하였습니다. 세계최초의 FcRn타겟 면역항체신약을 목표로 하고 있습니다. ▷맺음말=니치버스터를 만들 수 있는 면역항체신약이 우리나라 연구개발기업의 미래방향이라고 생각됩니다. 우리나라 대학와 기업은 이제 상당한 수준의 과학, 인프라, 경험을 갖추어 혁신신약을 만들 아이디어만 있다면 이를 구현할수 있는 수준에 올랐기 때문입니다. 난치성 면역질환영역에서의 항체신약연구는 희소성의 가치가 있습니다. 무엇보다 질병으로 고생하다 생을 마감하기도 하는 안타까운 처지의 환자들이 우리들 가까운 이웃에 있고 우리손에는 치료를 도울 과학이 있습니다. 국가적으로 볼때에 우수한 두뇌를 장점으로 가진 우리나라의 미래성장동력으로 적절하며, 미국허가당국의 허가규제문제에 있어서도 희귀의약품으로 지정을 받아 어쩌면 우리 힘만으로도 허가가 가능할 것입니다. 우선 연구를 시작한 후 빠른 시일내에 라이센스 아웃하는 것에 집중해야하겠습니다. 언젠가 미국에서 다수의 제품허가를 가지고 영업마케팅 조직을 갖추려면 지금 한 개의 신약연구가 팔려서 10%수준의 로얄티 비지니스이지만 성공경험을 해야하는 것입니다. 이를 위해 정부의 지속적인 격려와 지원도 필요합니다. 하지만 그보다 더 중요한 것은 인도 제네릭회사의 미국진출성공신화을 가능케 했던 정신, 글렌마크의 면역항체신약연구-라이센스 아웃 성공을 가능케 했던 핵심 요소를 우리 기업들도 갖추는 것입니다. 첫째는 불가능에 도전하는 기업가 정신이며, 둘째는 난치병 치료에 기여하려는 사명감입니다.

최근 공정거래위원회가 의사들에게 리베이트를 제공한 제약사에 100억원이 넘는 과징금을 부과했다. 리베이트 발표에 연루된 제약사 대부분이 다국적제약사로 알려지면서 또 다시 제약업계의 윤리의식이 국민들의 도마위에 오르게됐다. 정부는 리베이트 제약사에 대한 발표를 하면서 '제약사의 판관비는 제조업에 비해 현격히 높은 수준이며, 매출의 20%는 리베이트 비용으로 사용된다'고 밝혔다. 하지만 제약업계는 리베이트 발표 때마다 정부의 발표는 사실과 다르다는 주장을 하고 있다. 제약업계의 높은 판관비는 다른 제조업과는 달리 유통비가 포함된 비용이며, 적발된 제약사의 리베이트 비용이 매출의 20%를 차지한다는 것은 말도 안 된다는 것이 업계의 주장이다. 또 이번에 적발된 제약사들도 리베이트 사실을 일부 인정하지만 상당 부분은 억울한 부분도 있다는 말하고 있다. 이번에 발표된 리베이트는 최근의 일이 아닌 몇 년 전의 일을 적발한 것이다. 이에 대해 업계 관계자는 "지금은 리베이트의 수준이 명시돼 있지만 몇 년 전만 해도 어디까지를 리베이트로 봐야 하는지 수준이 애매모호한 부분이 많았다"고 말했다. 이와 함께 자사의 제품을 알리기 위해 처방 유도를 목적으로 하는 행위를 금지하는 것이 과연 공정 영업인지 반문하고 있다. 제약업계는 이제 대규모 약가 인하를 앞두고 있는 상황이다. 실로 리베이트를 하고 싶어도 할 수 없는 상황이 온 것이다. 처방 유도를 위한 리베이트가 없어져야 하는 것은 당연한 사실이며, 제약업계도 이를 위해 많은 노력을 진행 중이다. 리베이트 제약사를 적발하는 것 역시 제약업계의 발전을 위한 일인만큼 더 이상 과거의 리베이트가 제약업계의 발목을 잡아서는 안 된다. 정부는 이제 '과거'가 아닌 '미래'에 집중해야 할 때다.

"일반약 48개 품목에 대한 의약외품 전환과 약국 외 판매 약 제도 도입에 국민 85%가 찬성했다." 진수희 복지부장관은 최근 기자간담회에서 이렇게 말했다. 우여곡절이 많았지만 국민 85%가 지지하는 정책을 밀어붙였으니 진 장관 입장에서는 자신의 성과와 치적으로 포장하고 싶었을 것이다. 그는 일반약 슈퍼판매는 국민이 원하는 제도이므로 민의를 저버려서는 안된다는 말도 덧붙였다. 그러나 국회의 생각은 진 장관과 다른 듯 하다. 일반약 슈퍼판매 논란이 국정감사에서 공론화될 예정인데, 민주당 주승용 의원에 의해 '박카스(동아제약 김원배 사장)'가 중요한 증인으로 채택돼 관심을 모으고 있다. 슈퍼판매 외압 의혹에 대한 진위를 가리겠다는 목적에서다. '박카스'는 사실 48개 품목 외품전환의 키워드였다고 해도 과언이 아니었다. 하지만 외품전환 변경고시가 시행된 후에도 '박카스'는 슈퍼로 나갈 준비를 하지 않았다. '박카스는 약국에 있습니다'라는 TV 광고도 그대로 유지됐다. 동아제약이 움직이지 않았기 때문이다. 진 장관은 '이례적'으로 슈퍼 유통을 하지 않는 '박카스'와 동아제약을 문제삼고 나섰다. 그리고 곧바로 생산 가능 여부를 확인한다는 명분으로 복지부와 식약청 공무원들이 공장을 방문했다. 안전성 논란은 차치하고라도 약국 외 판매를 결정하는 것은 순전히 해당 업체의 몫이다. 그러나 성과주의에 매몰된 탓인지, 진 장관은 유감스럽게도 시장의 선택에 맡겨두지 않았다. 증인심문은 27일 복지부 국정감사장에서 진행된다. 우리는 이날 '박카스'를 통해 정부가 일반약을 슈퍼로 내보냈다는 사실을 국민들에게 보여주기 위해 어떤 '위력'을 행사했고 무리수를 뒀는 지 확인할 수 있을지 모른다. 흥행은 전적으로 주승용 의원의 연출력에 달렸다.

국민건강보험을 효율적으로 운영한다는 것은 국민들이 동일한 부담으로 더 많은 혜택을 받아 건강수준을 더 높일 수 있다는 것을 의미한다. 따라서 국민건강보험 운영의 효율화는 매우 중요한 국가적 과제로 지속적 개선이 이루어져야 한다. 최근 대한의사협회 의료정책연구소는 단일보험자이기 때문에 국민건강보험공단이 비효율적이라는 주장을 제기한 바 있다. 그런데 이러한 주장은 자칫 우리의 건강보험을 오히려 왜곡할 수 있는 주장이어서 단일보험자의 효율성에 대한 좀 더 차분하고 객관적인 평가가 필요하다. 의협은 네덜란드, 스위스, 독일의 다보험자 체제가 경쟁을 통해 효율성을 향상시켰다고 주장하였다. 그러나 네덜란드, 스위스의 개혁 성과는 아직 논쟁 중으로 결론내리기 어렵다. 네덜란드 개혁에 대해 상세히 분석한 외국학자들의 논문(Kieke등, NEJM, 2011)을 보면 의료비증가율 감소에 실패한 점, 무보험인구는 줄었으나 체납자가 증가한 점, 보험선택의 자유가 증가했다고 볼 수 없다는 점, 오히려 정부 규제가 복잡해졌다는 점 등을 지적하면서 효율성이 향상되었다고 볼 수 없다고 결론짓고 있다. 오히려, 스위스와 독일에서 시도되고 있는 개혁의 핵심은 의협의 주장처럼 효율화를 위해 다보험자체계를 도입한 것이 아니라, 기존의 다보험자 경쟁체계의 문제점을 해결하기 위해 단일한 원칙의 공적 규제를 강화한 것이었다. 즉 역사적 전통과 사회문화적 특성에 의해 단일보험자 구조를 원천적으로 가지기 어려운 상황에서 보다 강력한 단일 기준과 규제를 추가한 것이다. 독일의 단일보험요율 도입이나 스위스, 네덜란드의 전국민의무가입의 법제화 등이 그러한 사례라 할 수 있다. 또한 지난 8월초 미국 Commonwealth Fund의 연구에서는 미국의 의료보험 행정비용이 캐나다의 네 배에 이른다고 발표되어 미국 다보험자 체계의 문제점이 이슈화되기도 했다. WHO 자료를 기준으로 58개국의 건강보험 행정비용을 비교한 Marthauer등의 연구(Health Policy, 2011)에 의하면 경쟁에 의한 비용효율화는 실제로 나타나지 않았으며, 다보험자에 비해 단일보험자에서 운영비용이 적은 경향을 보였다. 한편 의협은 국민건강보험공단의 관리운영비가 높고 이는 “단일 거대 조직의 관료적 운영으로 인한 부작용”이라고 단정하면서 이러한 비효율을 해결하기 위해 대체형 민간보험자를 활용하자고 까지 제안하고 있다. 그러나 공단의 관리운영비가 과도히 높다고 보기는 어렵다. 공단의 관리운영비는 OECD 회원국 중 가장 낮은 편에 속하고, 관리운영비의 증가율도 2001년에서 2010년 동안 5.26%로 같은 기간 연평균 보험급여비 증가율 11.0%에 비해 절반수준에도 못 미친다. 그리고 국민건강보험의 2008년 기준 수입보험료 대비 관리운영비 비율은 2.3%로 25%에 달하는 민간보험에 비해 비교할 수 없을 정도로 낮다. 게다가 국민의 입장에서 볼 때도, 2008년 기준으로 국민건강보험의 보험료 부담 대비 급여비 혜택 비율이 98.5%로 79.4%에 불과한 실손형 민간의료보험사에 비해 훨씬 효율적이다. 사실 단일보험자로서의 국민건강보험 체계는 위험 공동대처(risk-pooling) 기능의 측면에서 다보험자에 비해 훨씬 효율적이고, 의료서비스 제공자와의 교섭력을 높일 수 있는 장점도 가지고 있다. 그러므로 국민건강보험공단이 더욱 효율적으로 기능하여 국민들의 편익을 높이기 위해서는 단일보험자로서의 책임과 권한을 확대하고 기능적 전문성을 더욱 강화해야 한다. 민간보험자를 활용하는 등 다보험자 구조로 가는 것은 건강보험 개혁의 역사에 역행하는 개악이 될 뿐이다.

서울대가 교내 보건진료소내 부속의원을 열고 본격적인 진료를 시작했다. 개강 여파 때문인지 기자가 의원을 방문한 6일 오후 3시. 외래 접수 인원은 이미 130명을 넘어서고 있었다. 하지만 일반 진료 환자 보다 기숙사 입사를 위한 건강검진실 이용 학생이 대다수였다. 종종 외래처방전을 들고 나서는 재학생이 목격됐지만 관내 의원급 의료기관이 우려할 만한 수준은 아니다. 지난해 보건진료실 이용건수는 총 6만8000여건이다. 이 가운데 내과를 포함한 9개 진료과목을 이용한 건수는 3만2335건으로 절반 수준이다. 부속의원을 운영하면서 서울대는 파견 전공의를 상주 전문의로 바꾼다지만 진료과목은 현행 9개에서 6개로 줄였다. 관악구내 의원이 우려하고 있는 '환자 알선, 유인 행위로 인한 서울대의 돈벌이 시작'이 진행되려면 더 많은 진료과목과 전문의를 고용하는게 맞다. 하지만 서울대에 따르면 부속의원은 지리적으로 의원급과 멀리 떨어져 응급처치나 경증 질환의 진료 시기를 놓칠 수 있는 학생과 교직원을 위해 마련됐다. 그야말로 직장내 복지혜택을 위한 방안을 마련한 것이다. 이 같은 서울대의 움직임에 반발하는 의원을 어떻게 바라봐야할 지 의문이다. 환자의 건강권 수호를 외치던 의사들이 "환자를 뺏길 수 있다"는 우려로 절차상 문제가 없는 부속의원의 운영을 막으면 집단 이기주의로 비춰질 수 밖에 없다. 부속의원 운영을 반대하기 위해서 의사회는 복지혜택을 누리는 서울대생과 교직원을 이해시킬 합리적인 이유를 내놔야 할 것이다.

9월부터 시행하기로 한 일반약 DUR이 차질을 빚고 있다. 표면적인 이유는 약사들의 참여 거부다. 그러나 그 이면에는 일반약 약국 외 판매가 자리 잡고 있다. 일반약을 약국 밖에서 팔겠다고 하면서 국민 건강을 위해 일반약도 DUR 점검을 해야 한다는 정부의 주장을 이해하지 못하는 약사들의 정서가 고스란히 반영됐다. 대표적인 예를 살펴보자. 일반약 약국 외 판매 대상 품목으로 유력한 타이레놀. 이 제품의 주 성분은 아세트아미노펜이다. 아세트아미노펜은 12세 미만 사용금지 품목이다. DUR에 의하면 연령금기 품목에 해당한다. 약사회나 약사들은 DUR 제도 자체에 대해서는 공감을 한다. 복약지도 약물 상호작용 검토는 약사 직능의 핵심이기 때문이다. 그동안 약사회는 정부 정책에 반기를 든 적이 거의 없었다. 일각에서는 복지부 2중대냐는 비난도 들었다. 정부도 약사들의 참여 없이는 일반약 DUR이 불가능하다는 점을 알고 있다. 일반약 슈퍼판매와 상충된다는 점도 인식을 하고 있다. 이에 따라 심평원은 TV와 라디오로 내보내기로 한 일반약 DUR 광고도 일단 중단시켰고 TV광고는 이미 만들어놓은 안내 자막을 삭제했고, 라디오 광고도 일반약 DUR부분을 빼기 위해 녹음을 다시 했다. 결국 DUR 시행에는 정부나 약사회 모두 공감을 한다. 그러나 정부가 정책의 일관성을 상실했다는 주장에 대해서는 자유로울 수 없다. 결국 슈퍼판매와 일반약 DUR은 현 상황에서 양립하기 어려워 보인다. 의약품 안전성과 국민 편의를 동시에 추구하는 정부 당국의 결단이 필요한 시점이다.

어떻게 된 일인지 정부는 금년 9월 1일부터 DUR을 의약품안심서비스라 새로 번역하고 일반소비자가 일상생활에서 자가치료를 위해 구입, 사용할 수 있는 일반의약품을 의료기관과 지역약국을 대상으로 하는 기존의 처방조제지원시스템에 포함하여 약을 안전하게 사용할 수 있도록 하겠다고 홍보하고 있다. 누구보다도 먼저 DUR제도의 필요성을 강조해 온 필자로서는 의약품을 소비하는 환자들의 안전을 위해 발전해 온 본래의 DUR을 우리나라의 보건의료인 당사자와 정부가 버젓이 주장하고 또한 행동에 옮기는 다음 몇 가지의 넌센스에 쓴웃음이 나온다. Google의 검색창에서 DUR이라는 용어가 무엇인가를 검색해 보면 대부분의 문건이 “Drug Use Review”의 약어로써 약사가 의사의 처방을 검토하는 것이라 정의하며 약국에서 처방조제를 받는 외래환자의 처방전에 대해 약사가 조제하기 직전, 환자안전을 점검하도록 의무화한 미국의 연방법(OBRA 90)을 소개하고 있다. 따라서 DUR은 처방을 한 의사가 하는 것이 아니라 의사가 이미 발행한 처방을 대상으로 환자의 현재의 상태(질병, 복용약물, 약물알레르기 기왕력 등)를 고려하여 문제가 없는지를 살피는 것이며 문제가 의심될 경우, 처방한 의사와 환자와 의논하여 문제를 해결하여 약물부작용 발행 위험을 가능한 예방하자는 것이 목적이라 말하고 있다. 넌센스 1. 그러나 어찌된 것인지 의사가 DUR을 하겠다고 나서 의료기관을 대상으로 한 DUR시스템이 정부주도로 운영되고 있다. DUR의 오리지날 국가인 미국에서 의사한테 물어보면 왜 의사가 그런 것을 하는지를 이해하지 못하는 것을 보면 확실히 이상하다. 다만 이들은 처방을 잘 구성하기 위해 환자정보를 파악하고 온갖 약물정보를 동원하여 문제가 발생하지 않도록 노력할 뿐이다. 넌센스 2. DUR을 안심서비스라 정부가 나서서 홍보하는 것도 넌센스다. 원래 DUR은 약제비를 지불하는 보험자와 의, 약사간의 상호작용이지 일반인과의 상호작용이 아니다. 현재와 같이 우리나라에서 의료기관과 약국을 방문할 때 DUR 점검에 필수적인 환자의 현재 상태(질병, 복용약물, 약물알레르기 기왕력 등)를 제대로 물어보는 경우를 찾아보기 드문데 어떻게 안심하라는 것인지 국민을 속이는 과잉광고라 쓴웃음을 짓지 않을 수 없다. 넌센스 3. 의사의 진단과 처방없이 일반인 스스로 선택, 구매하여 자가치료에 사용하는 일반의약품을 정부가 주도하는 DUR시스템에 포함한다고 한다. 정부가 관리하는 건강보험제도권에 있는 전문의약품이나 일반약에 대해서는 당연한 것이나 환자가 자의로 구입해서 먹지 않을지도 모를 일반약에 대해 DUR을 하겠다고 하는 것 또한 이상하다. 구입하기 전이나 후에 약제비를 지불하는 보험자나 의, 약사가 할 일은 따로 있다. 가장 좋은 방법은 약사가 처방조제하기 전에 환자에게 물어 일반약은 물론, 복용하고 있는 모든 약을 확인하여 조제하고자 하는 약과 문제가 없는지 확인하는 것이 약사의 본연의 의무이자 전문기능이며 다만 소비자가 일반약을 구입하기 위해 약사에게 상담을 청할 때, 문제가 없는가를 확인하여 선택에 도움을 주는 것이 필요할 뿐이다. 국민 스스로 선택하여 소비할 수 있는 소비재를 정부와 의, 약사가 나서서 관리하겠다는 발상은 모든 국민의 사생활을 관리하겠다는 것과 무엇이 다른가? 현재 우리나라 약국현실과 다르지만 DUR의 오리지날 국가인 미국의 일반 지역약국에서 OTC로 진열된 약을 구매하는 소비자에게 “당신이 구매하는 약에 대해 안전을 검토하겠으니 당신의 인적사항과 어떤 약을 복용하고 있는지 밝히시오”고 하면 과연 어떤 답이 나올까? 참으로 웃기는 일들이다. 모든 것이 뒤죽박죽이다. 더욱이 일반대학을 다닌 후 더 나아가 대학원수준의 의, 약대에서 4년 이상 공부해야 한다는 최고수준의 전문가인 의, 약사를 대상으로 한 국가적 사업이 상식에서 벗어나는 넌센스 투성이다. 그리고 정부는 정부대로, 그리고 이해당사자는 각기 자신의 힘과 제몫을 챙기기 위해 온갖 투쟁중이다. 소비자를 중심에 놓고 국제적 상식이 통하는 경쟁사회가 언제 올 것인가 한숨만이 나오는 시대이다.