"생물학적제제가 바꾼 천식 치료…남은 과제는 접근성"

• 조기 개입·맞춤 치료 강화…글로벌 치료 환경 변화
• 교차투여 제한·높은 환자부담에 국내 현장선 활용도↓

[데일리팜=손형민 기자] 중증 천식 치료 환경이 빠르게 변화하고 있다. 과거에는 고용량 흡입 스테로이드(ICS)와 지속성 무스카린 수용체 길항제(LABA) 치료에도 증상이 조절되지 않는 환자들에게 경구 스테로이드(OCS) 사용 외에 마땅한 치료 대안이 많지 않았다. 

반복적인 악화와 응급실 방문, 입원을 경험하는 환자들은 장기간 스테로이드 치료에 의존할 수밖에 없었고, 이 과정에서 골다공증, 비만, 당뇨병, 백내장 등 다양한 합병증 위험에도 노출됐다.

하지만 최근에는 질환의 염증 기전을 표적하는 생물학적제제가 등장하면서 치료 패러다임 자체가 달라지고 있다. 특히 호산구 증가와 알레르기 반응 등을 특징으로 하는 제2형(Type 2) 염증성 중증 천식에서는 환자의 바이오마커와 표현형을 기반으로 한 맞춤 치료가 가능해지면서, 단순한 증상 조절을 넘어 악화 예방과 전신 스테로이드 감량, 임상적 관해(clinical remission)까지 치료 목표가 확대되고 있다.

데일리팜은 기 브뤼셀(Guy Brusselle) 벨기에 겐트대학교병원 호흡기내과 교수와 조유숙 서울아산병원 알레르기내과 교수를 만나 글로벌 중증 천식 치료 환경 변화와 생물학적제제의 임상적 의미, 그리고 국내 치료 환경의 과제에 대해 들어봤다.

 기 브뤼셀 벨기에 겐트대학교병원 호흡기내과 교수, 조유숙 서울아산병원 알레르기내과 교수

국제천식기구(GINA)는 고용량 ICS-LABA 치료에도 조절되지 않는 중증 천식 환자에서 제2형 염증 바이오마커를 고려한 생물학적제제 사용을 권고하고 있다. 최근 개정된 가이드라인 역시 질환 악화 이후 대응보다 조기 개입과 적극적인 질환 조절에 무게를 두고 있다. 과거 '조절되지 않는 천식을 관리하는 치료'에서 '관해를 목표로 하는 치료'로 치료 목표 자체가 변화하고 있는 셈이다.

일반 천식 환자들은 대부분 ICS, LABA, 증상완화제 등을 통해 증상을 조절할 수 있다. 반면 중증 천식 환자는 고용량 ICS와 LABA 등 최적 치료에도 불구하고 증상이 지속되며, 천식 악화(exacerbation)를 반복적으로 경험한다는 점에서 차이가 있다. 

실제 글로벌 진료 환경에서도 생물학적제제 활용은 빠르게 확대되고 있다. 혈중 호산구 수치와 호기산화질소(FeNO) 등 객관적 지표를 활용해 환자 특성을 세분화하고 이에 맞는 표적 치료를 적용하는 방식이 점차 표준 진료로 자리잡고 있다. 일부 국가에서는 치료 반응에 따라 약제를 변경하는 교차투여도 폭넓게 활용되고 있다.

반면 국내 현실은 다소 다르다. 생물학적제제 급여 기준이 엄격한 데다 환자 본인 부담도 적지 않다. 특정 약제에 충분한 반응을 보이지 못하더라도 다른 약제로 전환하기 위해서는 다시 급여 기준을 충족해야 하는 경우가 많다. 이 때문에 실제 진료 현장에서는 환자 상태에 맞춘 치료 전략을 구현하는 데 어려움이 있다는 지적이 꾸준히 제기된다.

글로벌 중증 천식 환자 등록 연구인 ISAR(International Severe Asthma Registry)에 따르면 생물학적제제 사용률은 전 세계 평균 25.4% 수준인 반면 한국은 1.4%에 그친 것으로 보고됐다. 전문가들은 이러한 격차가 단순한 처방 패턴 차이를 넘어 치료 환경과 제도의 차이를 보여주는 지표라고 평가한다.

최근에는 중증 천식 환자를 별도 질환군으로 관리하고 치료 접근성을 높여야 한다는 목소리도 커지고 있다. 암이나 류마티스질환처럼 질환 부담과 삶의 질 저하를 고려한 지원 체계가 필요하다는 주장이다.

두 교수는 중증 천식 치료 목표가 단순 증상 조절에서 관해로 확대되고 있는 만큼, 이에 걸맞은 치료 환경 조성이 필요하다고 강조했다.

Q. 최근 중증 천식 치료 환경에서 가장 큰 변화는 무엇인가.

조유숙 서울아산병원 알레르기내과 교수

조유숙 교수: 생물학적제제의 등장 자체가 가장 큰 변화라고 생각한다. 과거에는 치료 옵션이 제한적이었지만 이제는 기존 흡입기 치료만으로 조절되지 않던 중증 천식 환자들에게 새로운 치료 선택지가 생겼다.

특히 GINA 가이드라인에서도 중증 환자 치료 영역에 새로운 약제들이 도입되면서 단순한 가이드라인 개정을 넘어 치료 패러다임 자체가 변화하고 있다고 본다.

브뤼셀 교수: 중증 천식은 단순히 증상이 심한 천식이 아니다. 충분한 기간 동안 적절한 치료를 시행했음에도 조절되지 않는 환자를 의미한다. 성인 천식 환자의 약 5% 정도가 이에 해당한다.

현재는 혈중 호산구 수치나 FeNO 등을 평가해 제2형 염증 여부를 확인하고 적절한 생물학적제제를 선택하는 치료가 가능해졌다. 이는 과거와 비교하면 매우 큰 변화다.

Q. 생물학적제제가 등장한 이후 중증 천식 치료 환경이 바뀌었나.

브뤼셀 교수: 과거에는 생물학적제제가 없어 다음 단계 치료로 전신 스테로이드를 장기간 사용할 수밖에 없었다. 하지만 OCS는 비만, 골다공증, 백내장 등 다양한 합병증을 유발하고 장기 사용 시 비가역적 문제를 초래할 수 있다.

반면 생물학적제제는 이러한 스테로이드 독성을 줄이고 보다 안전하게 질환을 조절할 수 있다는 장점이 있다. 주요 생물학적제제로는 '파센라(벤라리주맙)', '누칼라(메폴리주맙)'. '듀피젠트(두필루맙)' 등이 있으며, 이들 약제는 비교적 높은 안전성과 효과를 보이는 치료 옵션으로 평가된다.

조유숙 교수: 실제 임상 현장에서는 흡입제를 열심히 사용하고 동반 질환을 적극적으로 치료했음에도 계속 악화되는 환자들이 있다. 이런 환자들은 결국 스테로이드 의존 상태에 이르는 경우가 많다.

생물학적제제를 사용하면 스테로이드 사용을 줄이거나 중단할 수 있고 반복적인 악화 감소에도 도움이 된다. 그래서 중증 천식 치료의 '게임 체인저'라고 표현할 수 있다.

Q. 글로벌 진료 환경은 어떻게 변화하고 있나.

 기 브뤼셀 벨기에 겐트대학교병원 호흡기내과 교수

브뤼셀 교수: GINA 가이드라인은 1993년 이후 지속적으로 업데이트 돼왔으며, 무작위 임상시험과실제 임상 데이터를 기반으로 발전해왔다. 이 가이드라인의 가장 큰장점은 고소득국가와 저소득 국가의 의료환경을 모두 아우른다는 점, 그리고 호흡기내과를 넘어 1차 진료 현장까지 포괄하는 다학제적 접근을 취한다는 것이다.

과거 류마티스 질환은 관절 손상이 발생한 이후 치료하는 경우가 많았다. 하지만 지금은 비가역적인 손상이 발생하기 전에 적극적으로 치료한다.

중증 천식도 마찬가지다. 기도 구조 변화나 폐기능 저하가 발생하기 전에 적극적으로 치료해야 한다. 실제로 생물학적제제를 사용한 환자들 가운데 상당수는 임상적 관해 상태에 도달한다.

환자들은 더 이상 천식 때문에 무엇을 하지 못하는지 이야기하는 것이 아니라 천식이 있어도 무엇을 할 수 있는지를 이야기하게 된다. 삶의 질 개선 역시 중요한 치료 가치다.

Q. 국내 치료 환경에서 가장 큰 한계는 무엇인가.

조유숙 교수: 가장 큰 문제는 접근성이다. 현재 국내에서 생물학적제제로 치료받는 환자는 적응증 대상 환자의 약 10~20% 수준으로 추정된다.

급여 적용 이후에도 환자 부담금이 월 80만~90만원 수준에 이르는 경우가 많다. 또 특정 약제에 충분한 반응을 보이지 못하더라도 다른 약제로 전환하기 위해서는 다시 급여 기준을 충족해야 한다.

결국 새로운 치료를 시도하기 위해 환자 상태가 악화되기를 기다려야 하는 상황도 발생한다.

Q. 국내외 급여 기준과 교차투여 제한은 실제 임상 현장에 어떤 영향을 미치고 있는가.

조유숙 교수: 현재 국내에서는 교차투여 제한이 매우 큰 문제로 지적된다. 특정 약제에 충분히 반응하지 않더라도 다른 약제로 전환하기 위해 다시 급여 기준을 충족해야 하기 때문이다. 결과적으로 새로운 치료를 시도하기 위해 환자의 상태 악화를 기다려야 하는 상황이 발생하기도 한다. 

또 초기 치료 선택 역시 중요한데, 국내에서는 약제 도입 시기와 가격 차이로 인해 상대적으로 비용 부담이 낮은 약제가 우선 사용되는 경향이 있다. 실제 임상에서는 누칼라나 ‘싱케어(레슬리주맙)’에 충분한 반응이 없는 경우 파센라로 전환을 고려하는 사례가 많다.

브뤼셀 교수: 벨기에에서는 생물학적제제간 교차 투여가 가능하다. 다만 가장 중요한 것은 환자의 표현형(phenotype)을 정확히 파악하고 적절한 약제를 선택하는 것이다. 또한 이비인후과와의 협업도 매우 중요하다. 비용종 동반 만성 비부비동염 환자에서는 생물학적 제제 선택 시 상기도 질환 상태까지 함께 고려해야 하기 때문이다

Q. 산정특례 및 환자 부담 경감 제도와 관련해 어떻게 생각하는가.

브뤼셀 교수: 벨기에는 중증 천식 환자도 류마티스질환이나 종양질환 환자와 마찬가지로 낮은 본인 부담 체계를 적용받는다. 반면 한국은 류마티스질환이나 아토피피부염 환자의 본인 부담률은 5% 수준인데 비해 중증 천식은 그렇지 않다는 점에 대해 차이가 크다고 느꼈다. 

조유숙 교수: 국내에서 천식 환자 수가 상대적으로 많고, 질환 특성상 증상 변동성이 크기 때문에 정책적으로 보다 엄격하게 접근하는 측면이 있는 것으로 보인다. 

다만 최근에는 중증 천식 환자를 별도 코드(중증호산구성천식 J82.12)로 분류해 관리하려는 움직임도 있으며 이는 실제로 생물학적제제가 필요한 환자 규모를 보다 정확히 파악하기 위한 노력의 하나이다. 결국 중요한 것은 치료가 꼭 필요한 환자에게 적절한 치료 접근성을 보장하는 것이다.

Q. 향후 중증 천식 치료 환경에 개선이 필요한 부분은 무엇이라고 보나.

브뤼셀 교수: 이상적으로는 중증 천식 환자 역시 암이나 류마티스질환 환자와 마찬가지로 본인 부담률이 5% 미만 수준까지 낮아져야 한다고 생각한다. 또한 환우단체의 목소리가 정책 결정 과정에 보다 적극적으로 반영될 필요가 있다. 

조유숙 교수: 현실적으로 모든 생물학적제제를 제한 없이 사용할 수는 없겠지만 최소한 다른 중증 면역질환과 유사한 수준의 치료 기회는 보장돼야 한다.

현재 국내 중증 천식 환자의 생물학적제제 접근성은 글로벌 기준이나 국내 다른 면역질환과 비교해 낮은 수준인 것이 사실이다. 우선적으로는 산정특례 확대와 교차투여 허용 논의가 필요하다.

경제성 평가에서도 단순 약제비뿐 아니라 삶의 질 저하, 사회활동 제한, 장기적인 스테로이드 독성 비용까지 함께 고려하는 접근이 필요하다고 본다.