미국, 행위별수가 한계 직면...성과기반지불 체계 강화

• 만성질환 관리 위해 올해 7월부터 10년간 운영
• 고혈압·당뇨병 등 평가지표 달성 따라 비례 지급
• 권수민 심평원 연구원 "국내 참고 모델로 활용 가능"

[데일리팜=정흥준 기자]미국은 고령화와 의료비 지출 증가 문제를 해소하기 위해 올해 7월부터 모든 주에서 성과기반 지불 제도를 시범 운영한다.

만성질환의 평가지표 달성과 연계하는 모델로, 행위별 수가 중심 지불 제도의 한계를 극복하기 위한 시도다.

30일 건강보험심사평가원 급여정책연구부 권수민 주임연구원은 HIRA 이슈를 통해 ‘만성질환 관리를 위한 미국의 새로운 성과기반 지불 모델’의 정책적 시사점을 제시했다.

미국 CMS(의료보험서비스센터)는 올해 7월부터 2036년 6월까지 성과기반 지불 체계와 기술기반 의료전달체계를 결합한 ACCESS((Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions) 모델을 시범운영한다.

모든 주의 메디케어 Part B 등록 제공자가 대상이다. 질환별로는 ▲고혈압과 이상지질혈증, 비만 또는 과체중, 전당뇨 중 2개 이상 ▲당뇨병(DM), 만성신장질환(CKD), 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 중 1개 이상 ▲만성 근골격계 통증 ▲우울증, 불안 장애 중 1개 이상으로 4개 영역으로 구분했다.

참여기관은 임상의 상담과 생활 습관 중재, 교육과 약물관리 등을 통합적으로 제공한다. 또 원격 모니터링 도구를 통한 결과 데이터 수집, 디지털 헬스 플랫폼을 활용한 중재로 임상적 개선 활동을 한다.

각 평가지표에는 최종 조절과 최소 개선 목표가 설정돼 있고 1년의 치료기간마다 목표치는 달리 적용된다.

참여기관은 1년 동안 질환을 관리해 지급금을 받는다. 치료 초기 6개월 동안은 연간 지급금의 50%를 매달 나눠서 받고, 나머지 50%는 성과 달성 여부와 동일 질환으로 다른 의료진으로부터 서비스를 받지 않았는지 등을 고려해 지급하는 방식이다.

또 초기 치료 1년과 이후 관리 단계의 지급 구조를 달리 해 초기 성과 달성을 유도하도록 설계했다.

권수민 연구원은 “기존 행위별수가 중심 지불체계를 임상 성과 중심 구조로 전환하려는 시도로, 지불 기준을 의료서비스 제공량이 아닌 임상 결과 중심으로 재설계한 점에서 의미를 가진다”고 설명했다.

이어 “글로벌 지불제도 개혁 흐름에서 향후 국내 만성질환 중심 통합관리 지불 모형 설계와 건강보험 재정의 지속가능성 확보를 위한 참고 모델로 활용될 수 있을 것”이라고 덧붙였다.