[데일리팜=김정주 기자] 오는 10월부터 대형병원 경증 진료를 막기 위한 구체안이 지난 5일 건강보험정책심의위원회에서 심의·의결되면서 대형병원의 경증 진료에 직접적인 금전 '페널티'가 적용된다.

상급종합병원에서 '약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상'의 100개 질환을 대상으로 외래환자를 진료하면 외래 의료질평가지원금과 종별가산율을 산정할 수 없도록(0%) 조치 하는 게 핵심이다.

이는 지난해 정부가 9월 발표한 '의료전달체계 개선 단기대책'의 후속조치로서, 대형병원 앞 문전약국의 환자 유입에 일정부분 영향이 불가피할 전망이다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국 보험급여과장은 건정심 정책 통과 직후인 5일 오후, 출입기자협의회와 현안 브리핑 시간을 갖고 '작은 질환은 동네의원으로' 보내기 위한 정책 개편에 대해 설명했다. 질의응답 자리에는 이선식 행정사무관도 배석해 설명을 보탰다.


▶상급종병 경증 진료에 대한 페널티다. 환자 본인부담금 영향은?

"상종급은 원래 경증환자를 잘 받지 않고 있다. 환자에게는 특별한 변화를 주지 않으려고 최선을 다했다. 본인부담금에 큰 변화는 없되, 종별가산율에서 상쇄하도록 한 조치다. 물론, 환자 케이스에 따라 본인부담금 변동은 있을 수 있을 것이지만 경증환자 자체가 아닌 병원에 페널티를 준 것이다. 지금까지 이런 페널티 정책은 드물었다. 다만 경증 환자 진료(재진) 페널티 대신 실절적으로 입원 수가는 올렸다."

▶그러나 현장에서 유입되는 환자를 병원에서 막을 도리가 없다. 코로나19 때문에 호흡기질환 환자들이 계속 유입되면서 구분해 거부하면 민원에 시달릴 수도 있다.

"상종마다 외래 구성이 많이 다르다. 외래 환자를 많이 보는 곳이 있다. 이번 정책에서 단순히 수가를 깎는 게 아니라 퇴로를 만들었다. 지금처럼 중증과 경증을 가리지 않고 받는 게 아니라 이를 구분해서 경증 환자를 적극적으로 (1차 의료기관으로) 돌려보내도록 노력하라는 의미다."

▶환자본인부담금에 대한 시뮬레이션은 해봤나?

"가장 어려웠던 부분이다. 평균적으로 계산을 했는데, 병원마다 의료질평가지원금 수준이 다르다. 어떤 환자는 기본진료가 높고, 어떤 환자는 행위별 진료가 높다. 여기서 전체 60%일때 100%로 올려야 재진 경증환자가 부담하는 금액이 유사해진다고 판단했다. 다만 환자마다 어떤 질환으로 어떤 검사를 하느냐에 따라 달라질 수 있다. 조정변수가 본인부담률이기 때문에 (모든 환자를) 완전히 동일하게 맞출 순 없었다."

▶예외 부문도 검토해보겠다고 했다. 불가피한 경우는 어떤 것인가?

"현재 초진은 예외로 뒀다. 문제는 재진부터 적용하는 것인데, 병원들은 초진 때 검사하고 결과를 들어야 재진여부를 아는데 어떻게 판단하냐는 주장을 한다. 일리있다. 재진도 두번째 또는 세번째 재진을 적용할 지는 아직 병원협회와 논의 중이다. 그 부분에 대한 여지를 남겨뒀다."

▶'약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상'의 100개 질환에서 더 늘릴 계획은 있나?

"약국 산정특례 대상이 100개 질환으로 늘어난 건 작년이다. 지금 당장 늘릴 계획은 들은 바 없다. 발표할 때 그 정도를 보고 늘릴 지 검토하겠다는 얘기는 있었다."

▶병원에는 분명 페널티 정책이다. 문전약국도 영향이 있으리라 보는데, 이것도 계획한 페널티인가?

"일종의 페널티라면 페널티일 수 있겠다. 상종과 개원가의 갈등처럼 문전약국과 동네약국도 갈등이 존재한다. 다만 이것이 문전약국의 페널티라면 과연 그 영향이 얼마나 클까 하는 의문이 있다. 초진으로 오는 환자는 당연히 유입되기 때문이고 적용은 재진부터이기 때문이다. 절대 수가 얼마나 감소할 지가 관건이다. 장기적으로는 줄이는 게 목표지만 약국의 경우 반드시 감소할 지는 모니터링을 해봐야 알 수 있을 것이다."

▶그렇다면 이후 결과에 따라 조제료 조정도 가능한가?

"아직 조제료를 손 볼 계획은 없다. 약국 입구 옆에 또 다른 약국이 개국했다고 조제료를 조정(정책 개편)하진 않지 않는가. 다만 이번 정책으로 장기적인 관점에선 환자 수가 줄어들 것이란 예상이다. 정부는 환자 수 감소를 바라는데, 약국 유입 환자 수는 예상할 수 없다."

▶비대면 외래진료는 해당하나?

"대면진료와 동일하다. 진찰료는 청구할 수 있겠다. 상종급에서 경증질환 진료를 하면 종별가산금과 의료질평가지원금을 받지 못할 것이다. 비대면이라도 예외 없다. 경증질환이면 동일하다."