얼마 전 건강보험공단이 주최한 정책세미나가 있었다. 공단이 야심차게 추진하고 있는 올약 사업 (올바른 약물이용 지원 사업)의 현상황을 점검하고 미래 방향을 모색하는 자리였다. 특히 의사와 공단 관계자들도 발표에 참여했기에 약사가 아닌 당사자들의 입장과 생각을 엿볼 수 있는 기회이기도 했다. 평소 방문약료에 많은 관심을 갖고 있던 필자가 여기 참석해서 느낀 점을 이야기해보고자 한다.

우선 지금 수행되고 있는 방문약료의 수준과 내용이 약사 간에 심하게 차이 난다(세미나에 참석한 공단 관계자 중 아무도 방문약료라는 용어를 쓰지 않았다. 약사회가 선호하는 이 용어를 아직 공단 측에서 인정하지 않고 있음을 엿볼 수 있는 대목이다). 환자 가정을 방문해 단순히 복용 중인 약을 정리해주고 중복 성분 여부 정도만 확인하는 수준부터, 처방의 오류점을 찾아내고 대안을 추천하는 데 이르기까지 실로 천차만별이다. 환자의 만족도도 크게 차이가 날 수밖에 없다.

필자가 듣기에는 식사대접을 할 정도로 신뢰와 감사를 표현하는 경우도 있는 반면 자신에게 별반 도움이 되지 않는다며 환자가 중도에 서비스 중단을 요청하는 사례도 있다고 한다. 아직 사업이 시작된 지 얼마 안 됐고 급하게 방문약사를 모집하다 보니 방문약료를 전문서비스라기보다 일종의 자원봉사로 인식하고 참여하는 경우도 많은 듯하다. 방문약사들도 이러한 인식을 바꿔야 하고 역량 있는 방문약사가 더 많이 확보돼야 한다.

올해부터 약사들도 지역통합 돌봄 사업(커뮤니티 케어)에 참여하게 됐지만, 초기에 간호사들로부터 '약 정리는 간호사들도 할 수 있는 업무인데 약사가 참여할 필요가 있느냐'는 반론이 있었다. 약사가 수행하는 서비스는 당연히 타 직능이 넘볼 수 없을 정도의 전문성을 지녀야 할 것이다.

방문약료에 참여한 약사들이 가장 어려움을 느끼는 것 중 하나가 처방 검토 부분이다. 환자의 질환이나 상황에 비춰 처방이 부적절하지 않은 지 점검하고 문제점을 찾아내는 데 어려움을 토로한다. 의약분업 시대의 약사는 이러한 능력을 반드시 갖춰야함에도 불구하고 대약의 연수교육이나 약사들이 흔히 접하는 교육 컨텐츠들은 처방 검토 및 중재 능력을 기르기에는 부족한 면이 많다.

올해 올약 사업에서는 모든 방문약사들에게 하루 동안 집중적으로 집합교육을 실시했지만 이것만으로 하루 아침에 처방검토 능력이 길러지기는 어렵다. 방문약료를 수행하면서 동료약사들과 토론하고 자료를 찾아가며 공부해야 한다. 새물결약사회는 올해부터 방문약사들의 신청을 받아 처방검토 스터디를 진행하고 있다. 이런 모임이 더욱 확대되고 조직화돼야 한다.

처방권자인 의사와의 관계도 중요한 문제다. 지금은 약사가 처방 검토 의견을 처방의에게 전달할 마땅한 통로가 없다. 약사가 환자를 통해 처방변경 의견을 전달했는데 의사가 "당신이 내 말 들어서 손해본 것 있냐"면서 환자에게 불쾌감을 표시한 경우도 있다고 한다.

올약 사업에서는 지역별로 의사도 포함된 자문위원회를 두고 방문약사가 자문위원회에 검토 의견을 보내면 자문위원회가 또 다시 검토한 후 처방의에게 전달하도록 하고 있다. 그러나 자문위원회가 한 번도 열리지 않은 지역도 있는 등 운영이 제대로 되지 않고 있다. 방문약료를 '처방권에 대한 도전'으로 받아들이는 의사들의 인식은 또 하나의 장벽이다.

실제로 의협은 올해 초까지 올약 사업에 반대해오다 9월부터 서울시의사회가 주축이 돼 자체적인 약물검토 사업을 시작했다. 이로써 의사가 주도하는 모델이 기존의 지역약국 약사가 주도하는 모델과 병행해서 올약 사업 안에 나란히 들어가 게 됐다(의사 주도 모델에도 약사가 참여하기는 하지만 지역약국 약사가 아닌 공단 소속 공무원 신분으로 참여한다는 점에서 지역약국은 배제되는 셈이다).

의사들의 경계로 원활한 협력이 이뤄지지 못하고 있지만, 약사의 처방 검토 의견을 처방의가 수용하지 않으면 실제 처방 변경은 이뤄지기 어렵다는 점에서 어떤 방식이든 처방의와 협력이 필요하다. 지금처럼 두 모델이 경합하는 모양으로 갈 것이 아니라 약사의 검토 의견이 처방의에게 잘 전달될 수 있는 새로운 모델을 약사회가 적극적으로 모색하고 제안할 필요가 있다.

마지막으로 지역 약국의 역할이 재고돼야 한다. 방문약료 대상 환자가 복용 중인 약은 본디 어딘가의 지역 약국에서 조제 받은 약이다. 처음 조제 받는 시점부터 환자의 복용 약물이 검토되는 것이 마땅하다. 이 단계가 제대로 되지 않으면서 방문약료만으로 모든 것을 해결할 수 있을 리 없다. 지역약국의 약물 검토 서비스 강화 없이 방문약료에만 초점을 맞추는 것은 나무만 보고 숲을 보지 못하는 것과 같다.

또한 어떤 경우라도 지역약국이 배제된 형태로 방문약료 제도가 시행돼서는 안 된다. 그것은 지역사회를 기반으로 통합의료를 실현한다는 사업 취지에도 전혀 맞지 않는다. 의협이 주도하는 모델이 지속될 수 없는 이유가 여기에 있다. 필자의 부족한 제언이 방문약료가 안착되는 데 조금이나마 도움이 되기를 희망해본다.