내달 2일부터 2020년도 요양급여비용을 정할 환산지수 수가협상이 본격화된다.

5월 한달 동안 진행되는 수가협상의 하이라이트는 종료일인 5월 31일로, '벤딩(bending)'이 공개되는 순간부터 공급자단체들은 파이 나누기 싸움을 시작한다.

벤딩은 보험자인 건강보험공단이 내년도 수가인상에 투입할 수 있는 추가재정소요액을 말한다. 각 공급자단체가 가져간 수가인상률(%)의 금액을 합하면 벤딩 규모를 알 수 있다.

수가협상에서 가장 큰 역할을 하는 벤딩은 건보공단 재정운영위원회 위임을 받아 산하 재정운영소위원회가 결정한다.

주로 수가협상 종료일인 5월 31일 오후 11시께 벤딩 윤곽이 서서히 드러났다. 그래서, 건보공단과 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회 등 공급자단체의 본격적인 수가협상은 오후 11시부터 자정을 훌쩍 넘겨 6월 1일 새벽 3~4시까지 진행된다.

'밤샘' 협상의 소모전을 없애고자 건보공단은 5월 중에 열리는 재정소위에서 벤딩 조기 공개에 대한 논의를 요청할 계획이다. 이는 보험자, 가입자, 공급자단체가 작년부터 운영한 제도발전협의체에서 나온 결과물이기도 하다.

강청희 급여상임이사는 29일 재정운영위원회 2차 회의가 끝난 오후 4시 30분 출입기자협의회와 잠깐의 브리핑 시간을 가졌다. 브리핑에는 박종헌 급여전략실장과 이성일 수가협상부장이 함께 했다.

다음은 일문일답. 강청희 이사 이외 박종헌 실장과 이성일 부장이 답한 부분은 별도로 '박 실장'과 '이 부장'으로 표현했다.

▶밤샘협상 실효성에 대한 의문은 매번 제기됐다. 올해 제도발전협의체에서 공급자단체가 벤딩 조기 공개를 요구한걸로 아는데.

"공단은 공급자를 생각하기 보다 가입자와 재정을 생각해야 한다. 공급자단체에서 벤딩 요구를 했는데, 벤딩을 보수적으로 제시돼야 한다고 본다. 연구용역 결과대로 반영되지 않는 어려움도 있어서 재정소위에서 말씀을 드리고, 논의 결과에 따라서 진행할 예정이다."

이 부장 "제도발전협의체가 작년부터 운영됐다. 공급자단체가 실효성 없는 밤샘 협상을 계속해야 하느냐에 대한 의문을 제기했다. 최초 벤딩을 결정하고 변동이 없으면 협상이 이뤄지겠지만, 2~3차례 벤딩이 늘어나는 사례가 빈번했다. 만약 사전에 벤딩이 확정되고 큰 변동사항이 없다면 사전에 협상이 마무리 되지 않을까 생각이 든다. 이 같이 논의된 부분을 재정소위에 보고할 예정이다. 5월 중 늦지 않은 시일 내 면담을 통해 비합리적인 부분에 대한 개선 의견을 개진할 예정이다."

▶올해 수가협상의 특징이 있다면 무엇이고 어떻게 임할 계획인가.

"공단 수가협상은 재정위 심의의결 사안이다. 공단이 재량적으로 결정할 수 없는 만큼, 재정위 결정 사안을 반영해서 충실히 하려 한다. 전년도와 다른점이라면 제도발전협의체를 운영하면서 가입자 공급자 간극 줄이려 했다는 것이다. 연구용역에 대한 이야기, 환산지수 산출 거시지표 공개 이야기가 있었기 때문에 약속을 지켜서 시행하려 한다. 향후에 대한 이야기는 수가 끝나고 제도발전협의체 운영해서 협의하고 개선점을 논의하려 한다."

▶7년 연속 건강보험 흑자가 올해 적자로 전환됐다. 이번 수가협상에 어떤 영향을 미칠 수 있는가.

"재정운영위원회가 적자의 부분을 어떻게 판단할지 지켜봐야 한다. 재정에 대한 부분이기 때문에 국민들의 건보 지속성을 이유로 보수적인 접근이 있을거라 예상된다. 결정되는 사안에 따라 협상폭이 바뀌기 때문에, 결정 이후 협상폭에 대한 공급자단체와 소통이 이뤄지지 않을까 싶다."

▶급여전략실 직원들이 수가협상단에 대거 참여했는데 어떤 의미를 담고 있는지, 또 각자의 역할에 대해 설명해 달라.

박 실장 "처음엔 급여전략실 이름 때문에 오해가 있던 것으로 안다. 급여전략실은 보험급여실과 보험관리 역할과 분석, 원가 분석 등을 담당하던 전략기획단이 통합된 결과다. 따라서 본질적으로 수가협상에 변화가 있는건 아니다. 빅데이터 전문가인 급여전략실장이 들어오면서 예전보다 객관적인 자료 모으고, 투명하고 합리적으로, 정보를 제공하고 있다. 앞으로도 그럴 예정이다. 실무단에서도 이번 협상 뿐 아니라 내년에 개선할 방안까지 마련할 수 있도록 준비하고 있다."

▶올해 수가협상에 앞서 환산지수 산출지표 등 기초자료를 사전 공개하는 등 소폭 변화를 예고한 바 있는데, 건보재정에 있어 공단 최고의사결정기구인 재정운영위가 최근 구성되고, 심사결정자료도 현재(4/22)까지 공개되지 않는 등 협상준비가 오히려 늦어지고 있다는 지적이 제기된다. 이에 대한 공단의 입장은.

"재정운영위원회는 임기만료(임기 2년)로 새로운 위원을 위촉해야하는 문제 등으로 구성이 다소 늦어졌으나, 공급자 요청 자료 제공은 공단-의약단체간 실무자협의체(3월 28일)에서 기초 자료가 이미 공유‧제공됐다. 2차 본자료 또한 실무자협의체에서 약속한 4월 셋째주(4월 19)까지 제공했다."

이 부장 "제도발전협의체를 통해서 요구하는 재료는 적기에 제공하도록 실무자간 합의됐다. 3월 28일 실무협의때 기초자료 공유됐다. 공급자단체의 2차 요구 자료 4월 19일까지 제공됐다. 하지만 인건비 변화율, 보험료율 등 이나 타 부서 협조가 필요한 자료는 타 부서와 조율 중이다. 자료가 작성되는대로 5월 초순까지 늦지 않게 기초자료를 전부 제공할 예정이다. 민감할 수 있는 유형별 1% 인상률 등은 내부적으로 고민하고 있다."


▶공급자 출신이자 의협 부회장 출신으로 최초 공단 급여이사를 지내는 입장에서 의협이 현 시점에서 수가협상에 임하는 데 있어 실무적으로 어떤 전략을 취하는 게 가장 바람직하다고 생각하나.

"의협 대표로 수가협상을 3년 경험했다. 공단에 와서는 작년에 경험했다. 일련의 경험을 통해 공급자 측에서는 '근거자료 없이도 어렵다, 현안에 있어서 문제가 있다'고 이야기 하면 수가를 많이 주지 않을까라는 생각으로 임하게 되는건 사실이다. 하지만 공단은 빅데이터, 연구자료를 산출하고 연구용역을 바탕으로 수가협상에 임하기 때문에 접근의 차이가 잇다. 연구용역 결과도 중요하지만, SGR에 대한 순위와 격차를 준용해서 하기 때문에 반론할 수 있는 자료를 가지고 와야 공급자단체가 목소리를 낼 수 있다고 본다. 근거자료 산출에 보다 많은 노력을 기울여야 한다고 말하고 싶다. 저희를 설득시키는게 아니라 재정운영위를 공단이 같이 설득해야 하기때문에 받아들일 수 있는 객관적인 근거자료를 제출하는게 바람직하다고 본다."

▶요양급여비용 계약제도 전반에 관한 개선방안 등을 마련하기로 하고 최저임금효과, 의료물가지수 거시지표축소, 목표-실제진료비간 보정계수 누적집계 기준년도 변경 등 단기과제는 즉시 반영하겠다고 밝힌 바 있다. 더 나아가 이외에 수립 중인 중장기적 과제는 무엇이 있나. 병원급이 의원급 보다 더 높은 환산지수를 받게 되는 수가 역전현상에 대해 종합적인 개선방안을 마련하겠다고 밝혔는데 현재 진행상황은.

박 실장 "올해 계약에서 반영하기로 한 최저임금, 의료물가지수 거시지표축소 등에 부연한다면, 예전에 있던걸 바꾼다기 보다 모형 개수가 24개 정도라면 그 부분을 줄이고 기준연도도 2012년이었다면 다른연도로 하겠다는걸 의미한다. 하지만 결국 최종 확정은 재정운영위원회에서 될 예정이다. 중장기적 과제를 보면, 환산지수 모형을 SGR 모형으로 가지고 가야 하는지에 대한 고민은 계속 논의돼야 한다고 본다. 만약 변경한다면 환산지수의 기능과 역할 재정립 등에 대해 미래지향적 환산지수 연구를 추진해야 한다.

수가역전현상은 과거 병원의 높은 진료비 증가율이 환산지수 모형에 반영되어 나타난 결과로 환산지수가 역전되더라도 의원-병원 간 행위내용에 차이가 있어 단순히 의원이 병원보다 더 큰 보상을 받는다고 할 수 없다. 이를 해결하기 위해 단기적으로 환산지수 연구의 목표-실제진료비 간 보정계수(UAF) 누적진료비 기준을 축소하여 유형별 격차의 과대‧과소 편향 문제를 해소하는 방안을 검토할 예정이고, 중장기적으로는 수가역전 현상의 근본적 해결을 위해 환산지수, 상대가치점수(기본진료료 포함), 종별가산 등 수가결정구조에 대한 종합적 개선방안 모색이 필요하다."

▶적정수가산출을 위한 새로운 원가분석 방법론을 개발 중이고, 이를 토대로 보험자 병원 확충논리까지 개발 중인 것으로 알고 있다. 구체적인 공단의 입장과 현재 진행상황은.

"일산병원을 토대로 활동기준 원가계산하고 있다. 여기서 행위별 원가 산출하려 한다. 수용성 높아야 하기 때문에 모두가 인정할 수 있는 합리적인 원가분석방법을 개발하고 있다. 빅5병원이나 상급종합병원에 대한 참여도 부탁드리고 있는데 잘 되진 않는다. 적정수가를 산출하기 위해선 원가 계산이 필요한데 일산병원 하나로 부족할 수 있기 때문에 조금 더 마련하는 차원에서 연구용역을 진행하고 있다."