현지조사, 부당청구 이슈와 관련해 현재 보건복지부와 수행기관들의 행보에 요양기관들의 이목이 집중되고 있다.

현장에서 벌어지는 부당 행위 조사, 요양급여비용 환수가 얽힌 것이니만큼 조사의 핵심 구성원과 부당청구를 방지하기 위한 선제조치 사안들은 제도적으로 구분돼 있을 지라도 현장에서 바라보는 맥락은 다르지 않다.

보건복지부 홍정기 보험평가과장은 16일 세종정부청사에서 있은 보건복지부 전문기자협의회와 간담회에서 최근 불거진 보험자(건강보험공단)의 가짜 입원환자 기획현지조사 '팀장' 참여에 대한 논란에 대해 "앞으로 계속 건보공단을 팀장을 시키겠다는 의도가 아니다"라는 입장을 분명히 했다.

그러면서 현지조사를 명령받아 주도적으로 수행해 왔던 건강보험심사평가원과 건보공단 간 경쟁을 부추겨 성과를 내려는 것이 복지부의 의도가 아니냐는 기자들의 질문에는 "승패는 뻔한 것 아니냐"고 일축했다.

요양기관 스스로 부당청구에 대해 자체점검해 청구행태를 개선하는 일종의 '예방 기전'인 자율점검제도와 관련해서는 1차 시범사업에서 매우 좋은 성과를 얻었다며 고무적인 입장을 나타냈다.

이번 간담회에서 질의는 크게 가짜 입원환자 기획현지조사 건보공단 팀장 참여 논란과 요양기관 자율점검제도로 구분된다. 이 자리에는 보험평가과 김병진 행정사무관과 심사평가원 도재식 급여조사실장이 배석해 추가질의에 부연설명 했다.

다음은 홍 과장과의 일문일답이다.

[기획현지조사 건보공단 팀장 참여]
▶건보공단 팀장 참여로 불거진 논란에 대해 입장을 설명해달라.

홍정기 과장(이하 홍) "간단히 말하자면 현지조사는 복지부가 하는 것이고 건보공단이나 심평원이 갖고 있는 게 아니다. 그간 이중조사라는 비판과 함께 요양기관에서 여러가지 불평·불만이 많이 제기돼, 조사에 일원화와 효율성 제고방안을 고민해왔다.

건보공단도 현지확인이란 것을 하는데, 기획조사도 하고 있다. 이번에 가짜 입원환자 의심 요양기관 20곳을 대상으로 시범적으로 건보공단과 심사평가원이 함께 기획현지조사에 나서게 됐다. 이미 2월에 선정심의위원회에서 가짜 입원환자를 조사하겠다고 한 바 있는데, 건보공단이 마침 금융감독원과 함께 가짜 입원환자들을 조사하겠다고 해서 (계기가 됐다.) 이 중에 요양기관 2곳이 중복된 것을 발견했고, 두 번 나가는 것보다는 일원화 하자고 해서 한 번에 조사하기로 한 것이다.

이번 건과 관련해 건보공단이 현지조사 권한을 가져가고 심평원이 주도권을 뺏기는 것처럼 논란의 대상 돼선 안 된다고 본다. 현지조사는 복지부인 우리가 하는 것이고 그렇게 법에 명시돼 있다. 다시는 이런 논란 있어선 안 될 것이다."

▶그렇다면 '팀장'의 의미는 뭔가?

홍) "가짜 입원환자 의심 요양기관 20곳은 건보공단과 심평원이 각각 10곳씩 선정한 것이다. 그런데 이들 요양기관을 조사하려면 건보공단과 심평원 중 한 기관이 '리더'가 돼야 조사를 할 수 있다.

물론 복지부를 통해서 요구해야겠지만 필요한 자료도 별도로 있고, 심평원과 공단 내부 직원 7~10명이 진행한다. 이 팀을 적절하게 운영하려면 누군가 리더가 돼야 하는데 심평원이나 공단 한 곳에 일방적으로 몰아줘선 안 되니까 배분 과정에서 각각 선정한 10곳에 대한 '팀장'을 맡으란 얘기가 나온 것일 뿐이다. 건보공단이 요양기관 10곳의 조사팀장이 됐다고 해서 공단이 앞으로 계속 맡는다는 의미가 아니다. 팀장은 별다른 의미가 없다."

▶기자들이 말하는 논란은 하나다. 그간 현지조사의 실제 수행은 심평원이 했었고, 건보공단은 부수적인 역할을 해왔다. 그래서 공단이 계속 현지조사를 주도하길 원한 게 사실이다. 지금 팀을 이렇게 꾸린 것에 설득력은 있지만, 중요한건 앞으로도 지금처럼 공단이 현지조사를 의뢰하면 공단이, 심평원이 의뢰하면 심평원이 주도하는 것인지 복지부가 명확하게 해야 한다는 것이다.

홍) "그간 현지조사는 (복지부 조사)인력 문제로 심평원이 거들었던 것이다. 심평원과 공단이 같이 해온 것이라 볼 수 있다. 보험감독원이나 내부자고발 등 각자 특성이 있어서 해당 수행기관 테마에 포커스를 맞춰야 하는 부분이 있다. 각각 10개씩 선정해 현지조사를 의뢰한 것은 개별 특성이 있다는 얘기다. 그래서 선정된 요양기관들은 심평원과 공단이 각각 책임지고 현지조사 나가서 살펴보라는 의미다. 앞으로 공단이 계속 이렇게 하게 될 것이란 의미가 아니다."

▶심평원과 공단 간 경쟁을 가열시켜 성과를 올리려는 의도 아닌가?

홍) "경쟁? 승패는 뻔하지 않나."

[요양기관 자율점검제도]
▶자율점검제를 위한 시범사업을 설명 해달라.

홍) "그간 1차 시범사업을 했는데, 성과는 상당히 좋았다. 모든 분야에 있어서 자율점검 하라는 것이 아니고 심평원에서 심사를 하다가 이상한 청구 부분이 발견되거나 적시되는 부분을 해당 요양기관에 확인할 것을 통보하면 요양기관 스스로 판단해서 자율 점검하는 시스템이다. 16일부터 행정예고에 들어갔고, 곧 2차 시범사업 추진할 것이다. 관련 고시가 개정되면 올 하반기부터 자율점검제도를 본격적으로 실시할 예정이다. 제도가 본격 시행되면 자율점검 신고 요양기관들은 행정처분 면제 대상에 포함될 것이다."

▶1차 시범사업 결과는?

김병진 사무관(이하 김) "치과 부문을 대상으로 2017~2018년 파노라마 특수촬영 후 측두하관절촬영을 한 기관 171곳에 부당청구 의심 자율점검을 안내했고 그 결과 100% 모든 기관이 스스로 부적절하게 청구했다고 신고해왔다. 이들은 곧 차액에 대해 환수가 이뤄질 예정이다. 그 과정에서 통보를 하지 않은 주변 치과 기관들까지 스스로 점검해 보고 자율신고에 참여해 괄목할만 했다. 환수액은 약 1억3000만원 규모이고, 하반기에 진행될 것이다.

2차 시범사업은 이달 말부터 내달까지 한방 부문을 대상으로 예정됐다. 관련협회와 더 협의하고 협회를 통해 안내해 진행할 것이다."

▶데이터마이닝 기법은?

도재식 실장(이하 도) "부당청구 감시시스템과 빅데이터, 최근 청구자료까지 망라해 검증을 같이 한다. 여기에 통상 요양기관에서 행하면서 다빈도로 지적돼 온 착오청구 사례까지 크로스 체크한다. 문제가 있는 기관들은 일종의 '룰' 형태로 청구 시스템을 만들어 과도하게 청구하는 경향이 있다. 이런 청구 패턴을 모아 감시시스템에 적용해 전산으로 상호 모니터링 하는 것이다.

예를 들면 치과는 파노라마 촬영과 하악골 청구, 이른바 '세트 청구'라고 불리는 게 존재한다. A를 행해놓고 청구를 할때 B와 C를 함께 청구하도록 의료기관 내부에서 자동으로 '세트'화 시켜서 자동청구 하는 경향이 그것이다. 촬영을 1매 해놓고 2매를 자동으로 청구하도록 하는 유형도 있다.

한방 부황술의 경우 수가가 시술방법에 따라 세 가지로 구분돼 있는데 이를 고가로 자동 '세트'화 시켜서 단가, 즉 수가를 더 높여 받는다. 종합적으로 비교 모니터링을 하면 이런 '세트 청구' 형태가 많이 잡힌다. 필요에 따라서 시술의 경우 수진자조회도 비교한다. 이런 내역들을 해당 요양기관에 주고 점검해보라고 통보해주면 스스로 점검해서 착오라고 인정하고 고치는 것이다."

홍) "심평원 부당방지 시스템이 고도화됐다. 2차 시범사업에도 연계해 진행할 것이다."

▶왜 의과는 시범사업에 포함하지 않았나?

홍) "시범사업 형태로 하다보니 그런 것이다. 의사 단체들하고 모두 협의하고 있고 관련부분에 적용할 게 있는 지 확인해서 시범적으로 할 수 있는 것이 있다면 할 것이다."

▶자율점검 기준을 만들어서 부당청구는 그대로 현지조사 등을 적용하고 경미한 부분을 위주로 하는 게 맞지 않나?

홍) "모든 부당청구 기관들에게 모두 면책특권을 주는 게 아니다. 가장 착오가 쉽게 날 수 있는 부분에 대해 점검 기회를 주는 것이다. 악의나 고의에 의한 것은 당연히 부당청구로 처분하고 행정처분 해야 할 것이다. 그것은 의사협회 측에서도 의병정협의체에서 언급한 바 있고 우리도 그 생각과 같다. 그러나 요양기관 분야 고시가 자주 바뀌기 때문에 불가피하게 일어나는 착오들로 일어나는 행정부담은 방지해줘야 한다고 생각한다."

▶단순착오·허위·부당청구를 전산으로 골라내는 것인데, 명확히 구분할 수 있나?

홍) "이 것은 성선설이냐 성악설이냐로 귀결되는 문제 같다. 요양기관에서 고의로 부당청구를 하는 것이라고 규정하면 모든 부당청구는 고의가 될 것이다. 설령 고의가 어느 정도 조금 경미한 부분에 포함돼 있다고 하더라도, 다시는 이런 착오가 발생하지 안토록 하려는 의도도 있다. 예방 차원이다."

▶약국은 부당청구 항목이 많다. 단순 코드착오도 있다. 현지조사 시 서면조사 중에 야간가산이나 산정기준 위반 등이 있는데, 단순착오와 고의적 착오를 항목별로 어떻게 구분을 할 건가?

홍) "한 번은 착오로 이해할 수 있지만 두 번, 세 번은 고의라고 볼 수밖에 없다. 부당청구 내역을 자율점검으로 신고한 기관이 또 다시 똑 같은 행위를 한다면 고의로 받아들인다는 얘기다. (현지)조사가 불가피하다. 직원이 한다고 해도 그렇다. (원장이나 약국장이) 인지를 했고 행정직원이 다 인지 한 상태일텐데 반복적으로 실수를 한다는 건 정상이 아니다. 물론 소명절차는 있다. 가장 많이 착오 일어나는 부분에 대해서는 보건의료단체들과 논의 중이다."

▶인센티브 명목으로 현지조사와 행정처분을 감면해준다는 것인데, 그 기관은 어떻게 정하고 기준은 무엇인가?

홍) "특정 분야나 청구항목을 미리 정해서 요양기관에 알려줄 것이다. 우린 청구심사에서 들어온 데이터를 심평원이 갖고 있으니 그것에 맞춰 제대로 점검해서 자료가 잘 들어왔는 지 파악할 수 있다. 예를 들어 부당청구 의심 규모가 몇억원이 되는데 요양기관에서 점검을 미미하게 한다면 성실신고로 보기 어렵다는 얘기다. 구체적으로 항목마다 성질과 불성실의 매뉴얼이 작성되진 않았다. 1차 시범사업을 해보니, 심평원에서 심사청구 들어온 부분을 갖고 어느정도 성실성을 판단할 수 있었다."

▶건강보험 재정누수 방지 효과는?

홍) "시범사업만으로 2000~3000억원 예상했는데, 그것은 조금 의심스러운 수치다. 재정 누수 방지도 중요한 목적 중 하나이지만 요양기관의 행정부담, 현지조사에 대한 두려움, 잦은 관련 고시 변화로 인한 행정 착오를 바로잡는 역할이 크다고 본다. 거기에 부수적으로 행정 또는 재정적인 누수 방지도 상당할 것으로 판단하고 있다."

도) "이것으로 인해 얻는 기대 효과는 부당·착오청구 예방효과와 그에 따른 재정절감이다. 예방효과의 경우 일정기간 동안 얼마나 효과가 있는지 모니터링을 해볼 생각이다. 말씀드렷듯 1차에서 치과 171곳에 대해 자율점검제도를 했더니 171곳 다 잘못한 것으로 드러났는데, 모니터링 해보니 이 외의 통보하지 않은 다른 기관들이 스스로 신고해서 들어온 거 보면 예방효과는 확실히 있다고 본다."

▶전산으로 걸러내 요양기관에 통보한다는 것은 이론상 전국 모든 기관을 사전에 전수조사 할 수도 있다는 얘기인가?

도) "이론상 충분히 가능한 가정이다. 진료과목에 따라 다른데, 한방이나 치과 등 자율점검 아이템에 따라서 해당 요양기관 수가 많을 수도, 적을 수도 있을 것이다. 이론상으로 보자면 만약 전체 요양기관 전 진료과목에 걸친 동일한 점검 주제가 있다고 가정할 때 한 번에 전수조사가 되는 시스템이다. 그러나 과목과 유형, 형태, 종이 다르기 때문에 현실적으론 힘들 것이다."

▶자율점검 항목은 수시로 바뀌는 건가?

홍) "시행하다보면 계속 유지해야 하는 부분이 있을 것인데, 현재로선 그 기준이 확실히 마련돼 있지 않다. 시행하면서 방법과 기준이 정해지면 지속성을 갖고 갈 항목인지, 일회성인지는 충분히 판단할 수 있으리라 본다. 시차를 두고 하는 것이고 최종 완성된 상태에서 시행하는 것은 아니다. 절차와 방법, 고의성 판단 기준 등은 시행 전까지 만들어서 다시 브리핑 하겠다."