만성신질환을 앓고 있는 김○○씨는 일주일에 3번 투석치료를 위해 병원을 찾는다. 몇년 전부턴 하루 4시간씩 혈액투석을 받는 것도 모자라 고인산혈증 치료를 위한 약물복용을 시작했는데, 한달에 한 번 혈액검사를 할 때마다 긴장을 하곤 한다.

매월 1회 혈액검사에서 '인'수치가 5.5mg/dl이상이면서 칼슘*인 수치(CaxP)가 55mg2/dl2 이상이라는 조건을 충족시켜야만 부작용이 적다는 비칼슘계열 인결합제를 1개월간 처방받을 수 있기 때문이다.

CaxP 수치가 높다는 건 신장상태가 그만큼 악화됐다는 의미지만 혈액검사 결과가 나올 때만큼은 수치가 나빠졌기를 기대(?)하는 역실적 상황마저 펼쳐지는데, 기준을 충족시키지 못할 경우 칼슘계열 약제를 처방받거나 일시적으로 약물치료를 중단한 채 CaxP 수치가 다시 높아질 때까지 기다려야 한다. 신장내과 전문의들이 소위 '퐁당퐁당'이라 부르는 급여 상태다.

고려의대 권영주 교수(고대구로병원 신장내과)는 "이 같은 사례가 한두건이 아니다. 말기신부전 환자의 40%, 많게는 70%에서 고인산혈증이 나타난다"며, "신장기능이 약해지면서 인의 배출이 원활하게 이뤄지지 않아 체내 혈중 인 농도가 높아지고 칼슘-인 결합체가 심장이나 혈관에 석회화 침착을 초래하게 된다"고 경고했다. 고인산혈증에 의한 혈관석회화는 사망 위험이 높은 심혈관질환으로 이어질 수 있어, 더욱 안타깝다는 설명이다.

사망률·비용효과성 개선도 입증됐지만…급여기준은 10년째 제자리

국제신장학회(KDIGO)가 지난해 선보인 만성신질환-미네랄뼈질환(CKD-MBD) 가이드라인은 현 사태의 문제점을 여실히 드러낸다. 중등도 이상으로 신기능이 감소된 만성신질환자에서 고인산혈증 조절을 위한 칼슘계열 인결합제 사용량을 제한한 것이다.

2009년 가이드라인이 혈관석회화와 무력성 뼈질환이 있거나 혈청부갑상선호르몬 수치가 지속적으로 낮은 환자에게 칼슘계열 제제를 제한적으로 사용하도록 권고한 데서 한층 기조가 강화됐다.


그간 발표된 임상연구들을 통해 비칼슘계열 인결합제를 사용한 환자의 생존율이 칼슘계열 인결합제를 사용한 환자보다 뛰어나다는 근거들이 축적된 덕분이다. 미국심장학회지(Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:232-244)에는 비칼슘계열 인결합제인 '렌벨라(세벨라머)'가 칼슘계열 인결합제 대비 사망 위험을 절반가량(46%) 낮추고, 혈중 콜레스테롤과 칼슘 농도, 고칼슘혈증 위험을 감소시켰다는 연구 결과가 발표되기도 했다.

이러한 근거는 우리나라에서도 찾아볼 수 있다. 경북대병원 내과 의료진이 국내에서 투석치료를 받은 만성 신질환자 4674명을 분석한 리얼월드 연구 결과 비칼슘계열 인결합제(세벨라머)로 치료받은 환자들이 칼슘계열 인결합제보다 사망률이 낮을 뿐 아니라, 비용효과성이 높은 것으로 나타났다(Clin Ther. 2018;40:123-134).

국민의당 최도자 의원이 지난해 국정감사에서 비칼슘계열 약제들의 급여제한을 문제 삼은 것도 비슷한 맥락이었다. 국제진료지침에선 2009년부터 투석 환자의 고인산혈증 치료에 사용되는 칼슘계열 약제들이 혈관석회화를 유발, 사망 위험을 높인다는 이유로 제한적 사용을 강조해 왔지만, 우리나라는 2014년 급여기준 개정 당시 이 같은 지적사항을 받아들이지 않았다는 것.

당시 확인된 칼슘계열 약제의 환자당 월간 투약비용은 1만4000원대, 비칼슘계열 약제는 6만5000원대다. 당장은 환자 1인당 월 5만원의 부담이 증가하는 것처럼 보이지만, 경북대 연구팀의
비용효과성 데이터를 고려해보면 그러한 금액차를 상회하는 효과가나타난다. 칼슘계열 약제로 치료받은 환자의 삶의 질을 고려한 생존년수(QALY)가 1.108년 길고, QALY 1년당 1105만원의 비용효과가 있는 것으로 확인된 바 있다.

권영주 교수는 "현행 고인산혈증 치료의 보험급여 기준은 2가지 측면에서 문제점을 갖는다"며, "인수치와 함께 CaxP 수치를 충족시켜야 한다는 건 이미 2009년에 무의미하다고 판정됐다. 비칼슘계열 인결합제의 급여제한을 푸는 것이 재정상 부담이 된다면 혈중 인수치만으로 급여처방이 가능하도록 급여 기준을 개선할 필요가 있다"고 주장했다.

지금과 같이 '퐁당퐁당' 비칼슘계열 인결합제를 처방받는 상황에선 칼슘계열 약제의 부작용으로 인해 혈관석회화가 일어나, 서서히 죽어가는 것과 다를 바 없다는 게 권 교수의 지적이다.

권 교수는 "고혈압이나 당뇨병 환자에게 약물을 처방한 뒤 혈압, 혈당 수치가 조절되면 약을 끊자는 것과 마찬가지지 않나. 급여적용 기준이 이토록 엄격한데 유지조차 어렵게 만들어 놓은 현행 급여기준은 환자들에게 너무나 가혹하다"며, "사회적 부담이 높은 만성신질환자들의 적절한 치료를 위해서는 제도적 지원이 절실하다"고 강조했다.