당뇨병 신약들이 쏟아지는 가운데 대한당뇨병학회가 '제2형 당뇨병 약제치료 지침 2017'을 업데이트했다.

학회는 1990년 첫 번째 진료지침을 발간한 이래 총 7번의 개정 및 업데이트를 거쳤다. 2년 전 공개된 2015년 진료지침이 최종 버전이다. 올해는 '제5판 당뇨병 치료 알고리듬'을 세분화 함으로써 약물치료에 국한된 내용만을 업데이트했다는 특징을 갖는다.

당뇨병 치료전문의를 포함해 개원의와 간호사, 영양사, 사회사업가 등 20인으로 구성된 진료지침위원회는 크게 경구약제 중심 알고리듬과 인슐린 알고리듬으로 분리해 당뇨병 치료 알고리듬을 전반적으로 개정, 보완했다.

특히 경구약제 중심 알고리듬에선 ▲혈당강하 효능(Efficacy) ▲저혈당 위험(Hypoglycemia risk) ▲체중증가(Body weight gain) ▲심혈관계 혜택(CV benefit)을 점수화 함으로써 약제선택에 도움을 주고자 한 부분이 인상적이다.

28일 기자간담회에 참석한 최경묵 진료지침이사(고대구로병원)는 "2015년 진료지침 이후 발표된 국내외 최신논문 40여 편을 반영했다"며, "진료지침 권고안에 대한 해설은 대한당뇨병학회가 발간하는 국제학술지(Diabetes & Metabolism Journal)에 논문으로 발표될 예정이다. 진료현장에서 도움이 되도록 국내 사용 중인 혈당강하제의 용법과 종류 등이 담긴 리플렛을 별도로 제작해 배포할 계획"이라고 소개했다.

권고수준은 근거수준에 따라 A(권고사항에 대한 명확한 근거가 있는 경우), B(권고사항에 대한 신뢰할만한 근거가 있는 경우), C(권고사항에 대한 가능한 근거가 있는 경우), E(전문가 권고사항) 4개 등급으로 구분된다.

◆메트포르민, 유일한 1차치료제로 자리매김= 제2형 당뇨병 환자의 당화혈색소(HbA1c) 목표를 6.5% 미만으로 설정한 건 2015년과 동일한 부분이다.

2017년 지침에선 생활습관조절로 목표혈당에 도달하지 못할 경우 즉시 혈당강하제를 처방하도록 권고했다. 진단 초기부터 적극적인 생활습관개선 및 약물치료가 필요하다(A)는 원칙을 세웠다. 단독요법 시 첫 치료제로는 메트포르민 단일요법이 권고됐다(A).

장기간 입증돼 온 안전성과 비용 등 여러 측면을 고려해 메트포르민을 유일한 1차치료제로 표기했다는 평으로, 메트포르민 금기증이나 부작용이 있을 경우 다른 계열도 단독요법을 고려할 수 있다는 가능성을 열어놨다는 점에 2015년 지침과 일맥상통한다.

최 이사는 "모든 당뇨병 치료가이드라인은 근본적으로 1차 단독요법으로 메트포르민을 권고하고 있다. 특별히 부작용이나 금기 아니라면 메트포르민 1차로 권고하는 게 일반적인 행태"라며, "첫 치료제로 메트포르민 사용이 어려운 경우 임상적 상황을 고려해 적절한 약제를 선택하라는 게 전문가 권고사항"이라고 말했다.

◆ADA·AACE와 차별화된 한국인 맞춤형 지침= 새로운 지침은 미국당뇨병학회(ADA)나 미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인과 비슷한듯 다르다.

"국내 실정에 맞는 당뇨병 환자 관리에 기여하고자 했다"는 개정 취지에 따라 지침 내 약제는 계별약제가 아닌 계열별로만 분류했고, 약제배열에 우선순위는 고려하지 않았다는 설명. 약제평가에는 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중증가, 심혈관질환 위험의 4가지 항목이 반영됐다.

참고로 ADA와 AACE 최신 가이드라인 모두 모두 특이사항이 없다면 메트포르민을 1차치료제로 권고한 했는데, ADA는 우선순위 없이 상황에 따라 여러 약제를 선택할 수 있도록 자율성에 맡겼고 AACE는 약제별 장단점을 따져 선호약제 순으로 배열했다.

단독요법부터 2제, 3제 병합요법을 원형으로 도식화 하고 계열마다 4가지 평가항목을 막대그래프로 표시한 부분은 국내 가이드라인이 독보적이다.

최 이사는 "전 세계적으로 유례없는 독창적인 아이디어를 적용했다"며, "선호약제를 배열하진 않았지만 계열별 장단점을 한눈에 파악할 수 있도록 정리하는 데 상당한 공을 들였다. 국내 환자들에게 맞는 지침을 제공하기 위해 국내 임상자료를 우선 고려했다"고 설명했다.

◆초기부터 …적극적인 병합요법… 부각= 진단 초기부터 적극적인 병합요법을 권고한 점도 최근 당뇨병 치료 트렌드를 잘 반영하고 있다.

지침에 따르면 단독요법으로 목표혈당 도달에 실패할 경우 작용기전이 서로 다른 약제의 병합요법이 권고된다(A).

단일약제를 최대용량까지 증량할 수 있으나 혈당조절이나 부작용을 고려해 조기 병합요법을 시행할 수 있고(B), 진단 당시 당화혈색소가 7.5% 이상이면 처음부터 2제 병합요법이 가능하다. 기본적으론 3개월 이내 목표에 도달하지 못한 경우 단독요법→2제→3제병합요법으로 진행하도록 기준을 정했다.

알고리듬에 제시된 것처럼 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중증가 심혈관질환 위험 등을 따지되(E), 약물상호작용과 비용, 순응도를 고려할 수 있다(C). 병합요법마저 실패했을 경우엔 인슐린 치료가 추천되지만 타 계열 약제를 추가 또는 변경을 고려할 수 있다(C)는 내용도 담겼다.

물론 진단 당시 당화혈색소가 9.0% 이상이면서 고혈당에 의한 증상이 심한 경우 처음부터 인슐린 투여도 가능하다.

◆GLP-1 작용제 단독요법으로도 추가= 주사제 사용 면에선 GLP-1 수용체 작용제를 단독요법으로 사용할 수 있도록 허용한 점이 가장 눈에 띈다.

참고로 2015년 당뇨병 진료지침 알고리듬에는 GLP-1 수용체 유사체가 빠졌었다. 국내 환자 대상의 임상근거가 없는 데다 출시된지 얼마 되지 않아 시장점유율이 낮다는 이유였다.

비슷한 이유로 SGLT-2 억제제도 권고순위가 밀렸었는데, 2년 새 SGLT-2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제의 시장영향력이 늘어나면서 두 계열 약제에 관한 내용이 추가보완된 것으로 확인된다.

새로운 지침은 GLP-1 수용체 작용제는 단독요법 또는 경구약제 및 기저인슐린과 병용될 수 있다(A)고권고하고 있다.

한편 이번 가이드라인에는 국내 보험기준이 고려되진 않았는데, 가이드라인 마지막 페이지에 병용요법에 관한 보험기준을 표로 삽입해 실용성을 더했다.

학회 이문규 이사장(삼성서울병원)은 "4차 이상 병합요법에 관한 내용을 반영해 달라는 요구도 있었지만 현실적인 여건상 전부 반영하진 못했다"며, "개원가를 포함해 진료현장의 다양한 목소리를 최대한 담으려 노력했다. 향후에도 국내 당뇨병 환자 관리를 위한 과학적이고 객관적인 근거를 마련하고 제도적인 개선을 이룩하기 위해 최선을 다하겠다"고 밝혔다.