최초의 CDK4/6 억제제로 주목을 받았던 '입랜스(팔보시클립)'의 독점천하는 생각보다 오래가지 못했다.

지난 3월 미국식품의약국(FDA)의 허가를 받은 노바티스의 '키스칼리(리보시클립)'에 이어, 릴리가 개발 중인 '아베마시클립(abemaciclib)'까지 신속심사 대상으로 지정받은 것.

화이자 입장에선 입랜스가 FDA 허가를 받은지 2년만에 2종의 경쟁상대를 맞이하게 된 셈이다.

한동안 조용했던 HER2 음성 유방암 시장에서 빅파마들간 삼자대결 구도가 펼쳐질 날도 머지 않았다.

다만 후발주자들에 안전성 이슈가 제기되고 있어, 시장을 선점하고 있는 입랜스를 위협하기가 쉽지만은 않을 전망이다.

◆가격경쟁력에 부작용 꼬리표 붙은 키스칼리= 화이자 입장에서 좀 더 위협적인 상대는 노바티스일지 모른다.

노바티스의 '키스칼리'는 2015년 FDA 허가를 받은 뒤 2년간 평화로운 시기를 보내왔던 입랜스의 독점시장을 깨고, 지난 3월 미국 시장에 도전장을 냈다.

사이클린의존성인산화효소 4와 6에 해당하는 2종의 단백질을 억제하는 기전으로, 입랜스와 같은 CDK4/6 억제제에 속한다. 호르몬수용체 양성(HR+) 또는 사람상피세포성장인자수용체2 음성(HER2-) 타입으로 진단된 폐경기 이후 유방암 환자를 대상으로 승인받아, 적응증 역시 동일하다.

FDA 허가근거가 된 MONALEESA-2 3상임상에 따르면, 키스칼리 600mg과 페마라(레트로졸) 2.5mg 병용군은 질병진행 및 사망 위험을 페마라' 2.5mg 단독군 대비 절반가량(44%) 감소시켰다. 11개월 동안의 추적조사를 통해 무진행생존기간(PFS)을 유의하게 개선시켰고, 전체 생존기간(OS)에 대한 분석을 진행 중인 것으로 확인된다.

그 외에도 HR+/HER2- 유형에 속하는 다양한 환자군으로 적응증을 넓히려는 정황이 엿보인다. 내분비요법을 진행한 적이 없는 폐경 전 여성에게 졸라덱스(고세렐린)와 내분비요법 외에 키스칼리를 추가하는 MONALEESA-7 연구와 남성 유방암 환자를 포함하는 MONALEESA-7 연구 등이 현재 피험자를 모집하고 있다.

가장 눈여겨볼만한 부분은 가격 경쟁력이다. 후발주자임을 의식한 탓이었을까. 미국의 의약전문지 피어스파마(FiercePharma)에 따르면, 노바티스는 키스칼리의 도매가격을 입랜스보다 한결 낮게 책정했다.

노바티스 대변인은 론칭 당시 이메일 인터뷰에서 "키스칼리는 유연한 가격구조 덕분에 도매인수가격(WAC)이 가장 낮은 CDK4/6 억제제가 될 것이다. 투여용량에 따라 18~20%까지 원가가 낮아질 수 있다"고 밝혔다.

그런데 키스칼리에는 치명적인 약점이 있다. 키스칼리 투여군의 심전도검사(ECG)에서 QT 연장 소견이 확인된 것이다. 이에 FDA는 "투약 전과 첫 번째 사이클을 투여한 뒤 2주차 되는 시점, 두 번째 사이클 직전 총 3회에 걸쳐 심전도검사를 시행해야 한다"는 전제조건을 달았다.

노바티스 측은 "투여용량을 줄이거나 복약을 중단할 경우 관리 가능한 수준"이라는 입장을 밝혔지만, 시장반응은 가늠하기 어려운 상황이다.

이밸류에이트(Evaluate)의 자회사인 EP 밴티지는 "키스칼리가 올해 출시되는 신약들 가운데 7번째 규모"라면서 "2022년 매출액이 16억 달러에 이를 것"이란 예측을 내놨다.

◆마음 급한 아베마시클립…설사 부작용 대두= 화이자와 노바티스에 비한다면 릴리는 진행속도가 한참 늦다.

릴리가 개발하고 있는 CDK4/6 억제제 계열의 아베마시클립(abemaciclib)이 FDA로부터 신속심사 대상으로 지정된 건 지난 10일. 일반적인 심사절차보단 빠르겠지만 최종 승인 여부는 빨라야 내년 초반에야 확인 가능한 상황이다.

졸지에 3번타자가 돼버린 릴리는 초반부터 적응증 차별화 전략을 꾀하고 있다.

치료 경험이 있는 HR+/HER2- 유방암 환자의 단독요법과 더불어 내분비요법 이후 질병이 진행된 유방암 환자에게 '파슬로덱스(풀베스트란트)'와 병용하는 2가지 적응증의 허가신청서를 제출한 것으로 확인된다.

회사 측은 "MONARCH 1, 2 연구를 근거로 삼은 아베마시클립의 심사 결과가 2018년 1분기경 도출될 것으로 보인다"는 입장을 밝혔다. 유럽과 일본에서도 올해 안에 아베마시클립의 허가신청서를 제출한다는 계획이다.

그런데 아베마시클립의 경우 개발속도가 늦다는 사실 외에도 난항을 겪을 소지가 남아있다. 임상에서 확인된 이상반응 가운데 빈번한 설사증상이 포착됐기 때문이다.

번스타인(Bernstein)의 팀 앤더슨 (Tim Anderson)은 지난 4월 보고서에서 "임상연구 도중 경증의 설사가 빈번하게 유발됐다"는 사실을 언급한 바 있다.

일각에선 투여용량을 200mg→150mg으로 줄이면 부작용 문제를 해결할 수 있다는 의견도 나오는데, 약에 대한 평가는 역시 기다려봐야 할 듯 하다.

번스타인의 애널리스트들은 일단 실질적인 차별성이 크지 않다고 보고, 2021년 아베마시클립의 매출액을 13억 달러로 잡았다. 키스칼리보다 조금 낮은 3억 달러가량 낮은 수치다.

참고로 화이자의 입랜스는 지난 한해동안 21억 4000만 달러의 매출을 올린 것으로 확인된다.