지난 주 특집 기고문을 통해 인구 고령화 대비 단골 약국 제도를 도입한 일본의 사례를 소개했다. 전편에 이어 이번 편에서는 단골 약국 기능을 강화하고 전반적인 약국 기능을 개선하기 위한 일련의 정책들 중 일부를 소개한다.

들어가기 전에 먼저 전편의 내용을 간략하게 요약하면, 일본은 최근 수가 개정을 통해 환자 중심의 단골 약국 제도를 도입했다. 핵심은 처방 조제에 집중된 약국 기능 및 구조에서 효과적이고 안전한 의약품 사용 및 의약품 적정 사용, 지역 보건의료시스템과의 연계를 통한 일원적이며 연속성 있는 환자 서비스를 행하는 약국 기능으로의 탈바꿈이다.

그 변화의 중심에 단골 약국이 있다면, 같은 지향점에서 이러한 변화를 견고하게 뒷받침하는 주변 제도들에 대한 개선, 확충이 함께 이루어졌다. 우선 약국 약사는 환자의 의약품 복용력에 근거하여 중복투약, 상호작용, 남은 약 검토 등을 통해 처방 의사에게 의문 사항을 문의하고, 처방 변경을 이끌어 낸 경우 약학관리료 중 약제복용력관리지도료 가산을 받을 수 있다. 건강보험 이외에 일본의 노인요양보험인 개호보험에도 재택 환자 대상 서비스에 재택환자중복투약·상호작용등방지관리료 항목이 신설됐다.

처방약 검토 이외에도 환자가 소지하고 있는 약에 대한 약학적 관리 서비스에 대해서도 수가로 보상하고 있다. 이는 1990년대부터 미국을 중심으로 실시되고 있는 브라운 백(brown bag medication review) 운동과 유사하다. 브라운 백 운동은 환자가 소지, 보관하고 있는 약들을 봉투에 담아서 가져오면, 약사는 의사와 협력하여 약물 검토를 실시하고 환자가 최대의 효과를 얻을 수 있도록 하며 남은 약으로 인해 발생하는 건강 및 환경 관련 문제를 줄이도록 하는 서비스이다.

한국어로는 어감이 편하지 않지만 일본에서는 이를 “절약 백(bag)” 운동이라고 이름 붙였다. 외래 환자나 환자 가족, 의료기관의 요청으로 남은 약에 대한 복약관리를 지원한 경우 및 환자가 집에 있는 약을 소지하고 약국을 방문했을 때 약사가 약 정리, 복약관리 등의 서비스를 행한 경우에 외래복약지원료 가산 적용을 받는다. 후쿠오카시에서는 절약 백 운동을 통해 환자의 약제비 부담을 약 20% 절감한 사례를 보고하기도 했다.

한발 더 나아가 일본에서는 의료 기관과 약국이 연계하여 환자의 남은 약을 원활하게 확인하고 필요 시 처방 일수를 조정할 수 있도록 처방전의 양식을 개정했다. 처방전에 약국에서 조제 시 남은 약을 확인한 경우의 대응에 대해 표시하는 칸을 마련한 것인데, 이 항목에 체크가 되어 있는 처방전인 경우에는 약국에서 조제 시 환자에게 남은 약의 유무를 확인하고 남은 약이 확인된 경우에는 의료 기관에 조회한 후에 조제하거나, 의료 기관에 정보 제공 둘 중 하나를 하도록 하고 있다.

처방조제 시 기본적으로 남은 약을 확인하도록 의무화한 것인데 남은 약이 있음에도 계속 추가 처방이 이루어져 점점 남은 약이 쌓이는 것을 방지하기 위함이다. 남은 약은 유효기간 관리가 잘 되지 않거나 보관 상태가 양호하지 않아 변질, 변패될 우려가 있으며, 올바른 사용 방법을 알기 어려운 등 여러 이유에서 환자 건강을 위협하는 요인으로 작용할 수 있다. 장단기적으로는 건강 보험 재정 및 지구 환경에도 악영향을 미치기 때문에 민관 차원에서 보다 적극적인 관여가 필요한 부분이다.

안전한 의약품 사용 및 의약품 적정 사용 강화를 위해 여기서 그치지 않고 이 보다 상위 단계인 처방 관행을 개선하기 위한 조치도 도입되었는데, 30일이 넘는 모든 장기 투약에 대해서 예견이 가능한 필요 기간에 따른 투약량이 적절히 처방되도록 명확하게 할 것을 처방의사에게 요구하고 있다.

유사사례로 우리나라에서도 향정신성의약품 일부 성분에 대해 30일 이상 장기 처방 시 적절한 사유를 기재하지 않는 경우 요양 급여를 인정하지 않고 있다. 이는 참고로 향정신성 의약품 오남용 문제가 사회적 이슈가 되면서 건강보험심사평가원이 집중 심사 대상으로 삼은 것에 따른 조치로서 허가사항에 근거하여 제한된 의약품에 한정하고 있으므로 일본에서 도입한 것과는 목적이나 범위 등의 측면에서 차이가 있다.

앞으로 일본에서 의사가 처방한 투약량은 예견이 가능한 필요 기간에 따른 것이 아니면 안 되며, 30일이 넘는 장기 처방을 하기 위해서는, 장기 투약이 가능할 정도로 병세가 안정되고 복약 관리가 가능하다는 사실을 의사가 확인하고 병세가 변화했을 때의 대응 방법 및 해당 의료 기관의 연락처를 환자에게 주지시켜야 한다.

이러한 요건이 충족되지 않은 경우에는 원칙적으로 30일 이내에 재진을 하거나, 200병상 이상의 의료 기관은 환자를 다른 의료 기관(200병상 미만의 병원 또는 진료소에 한한다.)에 문서로 소개한다. 또한 환자의 상태가 안정되고 있지만 복약 관리가 어려운 경우에는 분할 조제 처방전을 교부한다.

일본에서는 현재 장기 보관이 어려운 의약품을 처방하는 경우나 제네릭의약품을 처음 사용하는 환자에 대해서 분할 조제 처방전이 발행되고 있다. 그 밖에도 2016년 수가 개정으로 환자의 복약 관리가 곤란한 경우 등의 사유로 의사가 처방전의 비고란에 분할 일수 및 분할 횟수를 기재했을 때에도 약국에서 분할 조제를 실시하도록 확대했다. 분할 조제 시 약국에서는 환자의 복약 상황 등을 확인하고 처방 의사에게 정보를 제공한다.

분할 조제는 국내에서도 오래 전부터 간헐적으로 논의가 되어 왔으나 도입 방식 등 여러 부분에서 이해 관계 단체 간 의견차가 크다는 것만 확인한 수준에 오래도록 머물러 있다. 일본의 경우 처방전에 총 처방 일수를 표시하고, 분할 일수 및 분할 횟수를 기재하는 방식으로 분할 조제 처방전이 발행되며, 분할 시 조제료는 조제기본료, 조제료, 약학관리료 3개 항목은 분할 횟수로 나누어 보상하고 약제비의 경우 분할 조제 일수를 기준으로 산정한다.

적절하게 처방된 장기처방 환자에 대해서는 약국에서 의료기관 및 환자에게 정보를 제공하고 복약정보등제공료를 수가로 지급받는다. 약국이 의료기관에 제공하는 정보는 구체적으로 환자의 복용약 및 복약 상황, 복약지도 요점, 환자의 상태 등과 환자가 용이하게 또는 연속적으로 복용할 수 있도록 하기 위한 기술 등의 조제정보이다.

환자에게는 의약품 안전성 정보나 환자의 복용 기간 중에 복약 상황의 확인 및 필요한 지도가 제공된다. 약국 약사에게는 의료기관과 환자에게 줄 수 있는 이토록 다양한 정보가 있으며, 이러한 정보 제공이 약사의 중요한 역할로서 사회적으로 인정받을 수 있다면 환자 건강 증진에 눈에 띄는 변화가 있을 것으로 기대한다.

단골 약사 서비스와 더불어 약국 구조 개선, 약사 역할 확대 관련 정책 사례를 소개하면서 우리나라에는 도입되지 않은 다양한 지불 보상 항목들을 접했다. 다만 이러한 서비스는 단골약사지도료, 건강보험 외 개호보험 등 타 사회제도에서 보상되는 경우에는 중복 적용하지 않는다.

또한 내복약 투약일 수에 따른 조제료 및 2개 이상의 처방약을 복용의 편의를 위해 1포로 조제해 주는 서비스 수가 감축, 단골 약국 기능을 하지 않는 약국에 대한 조제기본료 삭감, 문전약국 차등 수가 등을 포함하여 전반적인 수가 조정을 전제로 이루어지고 있다는 점을 생각해야 한다.

증세 없는 복지에 분명한 한계가 있듯이 인구 고령화라는 큰 파도 앞에서 약제 서비스 수가 구조 개편에 대해 전향적으로 검토하지 않고는 인구 고령화 시대 약국, 약사 역할 변화와 구조 개선을 논의하기 어려울 것이다. 다음 주로 예정된 마지막 편에서는 이번 편에서 미처 다루지 못한 몇 가지 정책 사례들을 더 소개하면서 큰 틀에서의 방향성에 대해서 생각꺼리들을 정리하는 것으로 마무리할 예정이다.