여의도성모병원의 '임의비급여' 대법원 공개변론은 그야말로 이상과 현실의 싸움이었다.

'안기부 X-파일' 사건 이후 1년 2개월 만인 16일, 대법원 대법정 209호가 활짝 열렸다.

원고 성모병원은 구홍회 삼성서울병원 소아청소년과 교수를 피고인 복지부와 공단은 민인순 순천향대 보건행정학과 교수를 각각 참고인으로 신청했다.

이날 공개변론은 피고측 상고이유와 원고측 반론, 대리인에 대한 재판부 질문, 참고인 모두 진술 및 질문, 최후 변론 등의 순서로 2시간 40분 가량 진행됐다.

◆법률 위반 Vs 환자 위한 선택

피고 측은 국민건강보험체계의 근간으로 강제가입제, 요양기관 강제지정제, 요양급여 법제화를 꼽았다.

임의비급여가 허용될 경우 요양기관이 법을 무시하고 평이에 따라 임의비급여를 통해 진료비를 징수하려고 나설 것이라는 주장이다.

피고 대리인은 "결국 강제지정제를 회피하고 건보재정 체계를 허물게 될 것"이라고 예측했다.

하지만 현행 법령상 의학적 임의비급여를 금지하고 있다고 볼 수 없다는게 원고 측 주장이다.

원고 대리인은 "피고가 주장하는 국민건강보험법 시행령 제22조 제2항은 요양급여 항목 이외 입원보증금, 수술보증금, 선납금 등 비급여를 만들어 청구하면 안된다는 취지로 제정됐다"며 "의학적 임의비급여인 약제비와 치료재료대, 검사료는 해당하지 않는다"고 밝혔다.

양 측 입장을 모두 청취한 대법원 전원합의체 재판부는 임의비급여와 건강보험재정의 연관성에 대한 질문을 던졌다.

임의비급여 문제를 안전성과 유효성의 접근 관점에서 벗어나 건보재정으로 인해 발생하고 있는 것이 아니냐는 것이다.

이에 대해 피고 대리인은 "일부 있을지도 모르겠지만 직접적인 관련이 없다"고 못박으면서 "임의비급여 허용은 환자의 부담만 늘 것"이라고 주장했다.

하지만 참고인으로 나선 구홍회 교수의 의견은 달랐다.

구 교수는 임의비급여 발생 원인으로 요양급여기준과 보험재정이 의학적 필요성과 차이를 보인다고 지적했다.

임의비급여는 환자가 100% 부담하기 때문에 건보재정과 전혀 관계가 없다는 얘기다.

구 교수는 "환자 부담이 지나치게 가중된다고 하지만 의학적 임의비급여는 극히 미약하고, 1차부터 3차까지 모든 급여 약제를 쓰고 불응성 환자에 한해 예외적 임의비급여를 적용하는 것"이라고 의료인 관점에서 상황을 설명했다.

◆"17일도 못참나" Vs "1초도 장담할 수 없는게 환자다"

이번 공개변론을 통해서는 건강보험심사평가원을 통해 진행되는 신의료기술 등재에 대한 공방전도 오갔다.

민인순 교수는 "환자 생명과 직결된 약제의 경우 위원회를 선정해 부족한 의학적 근거를 축적해야 한다"며 "항암제를 사전 승인을 거치지 않고 임상에서 긴급히 사용할 이유는 없다"고 밝혔다.

부작용과 독성의 위험 노출이 큰 암 환자에게 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료방법을 사용할 수 없다는게 민 교수의 주장이다.

민 교수는 사회적 갈등 유발, 환자 수급권 침해, 비급여 의료비 상승으로 기형적 사회보험제도 전락 등을 지적하면서 임의비급여의 불필요성을 강조했다.

피고 대리인 또한 "행위나 치료재료, 약제 등재 절차는 빠르면 17일이내 끝난다"며 "임의비급여가 인정된다고 해도 효능 인정되면 등재 될텐데, 애매한 효능으로 17~40일 때문에 환자가 영향을 받는다고 보기 어렵다"고 말했다.

하지만 직접 임상 현장에서 암 환자를 치료하고 있는 구 교수는 "항암제 유효성·안전성 입증 기간인 17일을 기다리면 된다고 했는데, 여의도성모병원 사건은 고형암이 아니라 백혈병"이라고 꼬집었다.

백혈병 환자는 1초 만에 말초혈액이 정상보다 100배 이상 높아질 수 있다는 것이다.

구 교수는 "치료도 하기 전에 눈 앞에서 사망하는 경우도 봤다"며 "위원회 결정을 기다리며 천천히 치료해도 되는게 아니다"고 지적했다.

또한 여의도성모병원 사태 이후 복지부가 의학적 임의비급여의 불가피성을 인정하고 제도를 개선한 부분도 임의비급여의 필요성을 대변하는 것이라고 덧붙였다.

◆국내 최고 의료인 보다 국가기관이 더 낫다고?

원고와 피고 대리인, 참고인 등 모두 변론을 들은 재판부는 임의비급여가 인정될 경우 건보재정 붕괴, 환자 정보의 비대칭성 등 피고가 주장하는 부분에 의문을 품었다.

재판관은 "임의비급여를 인정하면 보험체계가 무너진다고 했는데, 국가보험료도 내고 본인부담으로 임의비급여도 지출하면 건보재정은 지출되지 않는 것 아니냐"고 질문했다.

그는 "국가기관(심평원, 공단 등)이 나쁜 의사를 감독하고 안전성·유효성을 판단한다는 것"이냐며 "최고의 인력이 모인 대학병원이 아닌 수준이 떨어지는 사람이 모여 심사를 하겠다는게 현실성이 있는지 의문"이라고 말했다.

신의료기술 및 치료재료, 약제비를 심평원내 위원회에서 결정한다는게 이해 안간다는 것이다.

이에 대해 피고 대리인은 "임의비급여 문제의 본질은 의학적 타당성"이라며 "의학적 타당성을 개별 요양기관에 맡기는가, 아니면 공적인 기관에 맡겨야 하는가의 문제"라고 지적했다.

피고 대리인은 "개별 의료기관의 판단에 맡긴다면 결론적으로 임의비급여를 가능하게 하는 것"이라며 "요양기관에 따라 수익성을 높이기 위해 임의비급여를 권고하게 될 것이고, 이는 요양기관 당연지정제 회피를 낳는다"고 마지막 변론을 통해 밝혔다.

원고 대리인은 "피고가 여의도성모병원 이후 의학적 임의비급여 상황의 불가피성을 인정했다"며 "허가사항 이외 다른 급여 기준을 초과하는 약제를 사용하는 경우와 치료재료 행위에 대한 제도 보완이 없어 문제가 계속 되는 것"이라고 말했다.

원고 대리인은 "의학적 임의비급여는 건보제도에 대한 위협이 아니라 보완책"이라며 "건보재정에 악영향이 없고, 의료진은 양심과 책임에 따라 진료하면 남용을 없을 것"이라고 강조했다.