"수십 년간 치료옵션이 제한적이었던 말기 폐암 환자들이 일차치료로 면역항암제를 투여받을 수 있는 길이 열렸다는 자체가 고무적이다"

7일 한국MSD가 마련한 기자간담회에 참석한 연세의대 조병철 교수(연세암병원 종양내과)는 '키트루다(펨브롤리주맙)' 1차 적응증 확대의 의미를 이 같이 평가했다. 환자는 물론 의료진들이 면역항암제에 거는 기대치가 상당하며, 이번 승인을 계기로 폐암 환자들의 생존율이 높아지길 기대하고 있다는 의견이었다.

키트루다는 지난 3월 식품의약품안전처로부터 PD-L1 발현율(TPS)이 50% 이상이고, EGFR 또는 ALK 변이가 없는 진행성 비소세포폐암(NSCLC) 환자의 1차치료제로 적응증 확대 승인을 받았다. 백금 기반 항암화학요법 치료 도중이거나 이후에 질병 진행이 확인된 2차치료 대상도 TPS 50%→1% 이상으로 확대됐다. 2016년 4월 백금 기반 항암화학요법 이후 암이 진행된 비소세포폐암(PD-L1≥50%)과 흑색종 환자의 치료제로 승인을 받았으니, 1년 여 만의 성과다.

비소세포폐암 환자에서 1, 2차 치료제로 모두 사용 가능한 유일한 면역항암제로 자리잡게 됐음은 물론이다. 허가근거가 된 KEYNOTE-024 연구에 따르면, 키트루다는 기존 표준치료인 백금기반 항암화학요법 대비 질병 진행 또는 사망 위험을 50%(HR 0.50, 95% CI: 0.37-0.68) 감소시켰고, 사망 위험을 40%(HR 0.60, 95% CI: 0.41, 0.89) 줄였다. 반응률은 키트루다군이 44.8%(95% CI, 36.8-53.0)로 항암화학요법군의 27.8%(95% CI, 20.8-35.7)보다 높았으며 부작용은 더 적은 것으로 나타났다.

조 교수는 "키트루다가 KEYNOTE-024 연구에서 수십년간 폐암의 1차 표준요법으로 자리잡아 온 플래티넘계 항암제 병용요법을 넘어설 수 있었던 건 면역체계의 특성을 잘 이용했기 때문"이라며, 특이성과 적응력, 기억능력 3가지를 비결로 꼽았다. 세포독성항암제의 병용요법에 비해 특이적으로 낮은 독성반응을 보였고, 4기 폐암 환자에게 지속 가능한(durable) 효과를 보였으며, T세포가 종양세포를 공격대상으로 인식하도록 유도한 방식이 주효했다고 설명된다.

조 교수는 "표적항암제가 특정 유전자 변이를 동반한 일부 환자에게만 사용 가능하고 일정 기간이 지난 후 내성이 발현된다는 한계를 지녔고, 세포독성항암제는 치명적인 독성반응을 나타낸다"며, "면역항암제는 전신부작용이나 내성발현이 적은 데다 반응을 보이는 환자에선 효과가 오랜 기간 지속된다. 일상생활로의 복귀도 가능하다"고 강조했다. 즉 다소 논란의 여지가 있더라도 PD-L1 발현율을 근거로 투여대상을 선별한 다음, 최적의 시기에 약물치료를 시작하는 게 중요하다는 입장이다.

이날 공개된 KEYNOTE-024 연구의 세부 내용을 들여다보면, 랜덤 과정에서 대조군(세포독성항암제 투여군)으로 분류된 151명 중 75명(50%)만이 ITT 분석에 포함됐다. 세포독성항암제를 투여받는 동안 질병이 진행되거나 이상반응으로 사망 또는 탈락한 환자가 발생하면서 절반가량이 2차치료를 받을 기회조차 잃게 됐음을 시사한다.

조 교수는 "KEYNOTE-010 연구를 참고할 때 126명 중 42명(33%)의 환자에서 24개월 동안 치료반응이 유지된 것으로 확인된다"며, "흑색종 환자들 중에선 10년가량 생존한 환자들도 다수 존재한다. 폐암도 면역항암제에 반응을 보이는 환자에서라면 장미빛 청사진을 기대해볼 수 있다"고 말했다.

다만 고비용 문제는 정부와 의료계, 산업계가 합심해서 극복해야 할 숙제라고 봤다. 전일(6일) 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과하면서 급여 첫 관문을 통과했지만, 약가협상 절차가 남은 데다 급여대상도 PD-L1 발현율 50% 이상인 2차치료 대상으로 제한됐다. 현재 1차치료에 관한 급여 적용은 기약이 없는 상태다.

조 교수는 "현재 유일한 고민은 경제적 부담일 것이다. 다만 데이터를 부인할 순 없기에 환자들에게 이런 효과를 보이는 약제가 있다는 사실을 알리고, 선택의 기회는 열어줘야 한다고 본다"며, "의학적인 입장만 따진다면 면역항암제를 1차치료제로 권고하는 게 옳다. 면역항암제는 기존 치료제들이 제공했던 효과와 비교할 수 없을만한 혜택을 줄 수 있다"고 말했다.

MSD 관계자는 "비소세포폐암의 2차치료제로서 PD-L1 강양성을 보이는 환자에 대한 키트루다의 급여 승인을 검토 중이다. 이 과정을 잘 마무리하는 데 우선순위를 두고 정부와 함께 환자접근성 개선을 위해 최선을 다하겠다"고 밝혔다.