사상 최대 건강보험 흑자 규모에 공급자가 수가협상 '호재'를 기대하고 있지만 이를 매섭게 지켜보는 가입자의 눈초리는 따갑다. 더구나 현 보험자 수장이 공급자 수가협상을 주도했던 이력을 갖고 있는 데다가, 정부의 의료계 감싸기 의혹으로 가입자의 신경을 더욱 곤두서게 하는 실정이다. 재정운영위원회와 건강보험정책심의위원회에서 가입자 입장을 대변하고 있는 김선희 한국노총 국장은 그동안 (수가협상 외에도) 공급자 수가는 지속적으로 상향 조정돼 왔다면서 올해 인상수준도 예년과 크게 다르지 않을 것이라고 전망했다. 김 국장은 또 곳간에 13조원이 있다고 해서 '돈잔치' 하듯이 퍼주는 일은 없을 것이라고 했다. 공급자가 그럴 명분이나 근거를 갖고 있지도 않다고 강조했다. 특히 "(이상인 급여상임이사가 성상철 이사장이 수가협상에 개입하지 않는다고 말했던데) 신뢰하기 어렵다"면서 "오늘(13일) 낮 의약단체장 수가협상 상견례에서 공식적으로 '무개입' 선언하면 그나마 우려를 불식하는 데 도움이 되지 않을까 생각한다"고 말했다. 데일리팜은 본격적인 수가협상에 앞서 김 국장과 이번에 주목해야 할 수가협상 쟁점과 보험자, 공급자에게 던지는 메시지를 들어봤다. 가입자 전체의 공식 입장을 대변한 건 아니다. 다음은 김 국장과 일문일답. -13조원의 건보재정 흑자, 추가소요재정( 밴딩)에 영향을 미칠 수 있나. = 곳간에 돈이 많이 있으니 '돈잔치' 하자는 격이다. '돈=빚'의 시각으로 보면 안된다. 명확히 말하겠다. 사상 최대 흑자의 요인은 환자 의료이용량 감소다. 그런데 이 '고름'(이용량)이 어떤 식으로 어떻게 터질 지 모르는 것 아닌가. 공급자는 '그간 허리띠를 졸라맸으니 흑자 날 때 더 달라'는 입장인데, 근거를 제시해야 한다. 사실 그간 수가계약이 아니더라도 평소에 계속해서 수가를 인상해왔다. 건정심 안건만 보더라도(김 국장과 대화를 나눈 회의실 한 켠에는 수년 간 건정심 자료가 수북이 쌓여있었다) 인상사례가 인하보다 더 많았다. 상대가치점수나 수가 모두 공급자, 특히 의료계가 재정절감에 능동적인 노력을 하지 않았는 데도 올려줬었다. 저수가 주장도 마찬가지다. 수가가 높다고는 할 수 없지만 그렇다고 낮다는 근거도 없다. 진료량 통제 기전도 없고, 의료계 내에서도 각 과목별, 지역별, 유형별, 사례별로 편차가 크다. 서비스 질도 마찬가지 아닌가. 재정이 흑자라지만 언제까지 남아돌 것이라고 보는가. 4대 중증질환 보장성 강화와 선별급여 건이 지출 측면에서 어떤 효과로 이어질 지 모르는 상황이다. 이를 감안할 때 우리 입장은 총액예산제와 병원 유형 세분화 같은 제도변화가 함께 수반되지 않으면 대폭의 수가 인상을 용인하기 어렵다. 재정흑자분은 보장성 강화에 써야 한다. 가입자가 지닌 '칼자루'는 유일하게 수가뿐이다. 정부의 잘못된 보건의료 정책, 그로 인한 의료이용 왜곡까지, 이를 가입자가 바로잡을 수 있는 수단은 수가라는 게 개인적인 생각이다. -그렇다면 수가협상이 정책과 연계될 수밖에 없는데, 부대합의조건이 활용돼야 하나. = 과거 병원협회가 제안해 수가협상에서 부대조건으로 활용됐던 약제비 절감을 빼놓고는 유의미하게 재정을 절감한 사례가 없었다. 이런 명료한 재정 절감 방안을 갖고 온다면 모를까 준비가 안된 상황에서 쉽지 않을 것이다. 페널티 논란도 그렇다. 공급자들은 항상 조건을 달아 수가를 인상받았지만 제대로 이행하지 않은 결과물로 페널티를 받은 적은 한 번도 없었다. 공급자와 보험자 쌍방이 이행하지 않은 것을 놓고 공급자 일방에게만 페널티를 강요한다는 지적도 있지만, 한 번이라도 페널티를 받은 적이 있었던가. 없었다. 예를 들어보자. 한 유형이 건보공단과 수가협상에서 2.5% 인상을 제시했다가(공단 2.3% 제시) 결렬돼 건정심에 오면 첫 논의가 인상률 기준이다. 심지어는 결렬 당시보다 올려받은 사례도 있었다. 여기에 소요되는 시간과 이에 따른 비용은 모두 공급자가 책임질 필요가 있다. 가입자가 페널티를 요구하는 이유다. 그러나 건정심 위원 출신이 3-3-3(공익, 시민사회단체, 공급자) 구조인 상황에서 그럴 수도 없다. -차기 협상을 위해 부대조건 정교화 작업을 순차적으로 시행할 수 있지 않나. = 단순한 문제가 아니다. 오랜 시간이 소요된다. 그리고 수가협상 테이블에서 논의할 사안도 아니다. 만약 건보재정에 '캡(Cap)'을 씌운다면 최소 2~3년 과정을 두고 각 단체를 설득하고 국민에게 홍보하는 시간이 필요하다. '합의에 성공하면 적정수가를 받을 수 있다', '충분히 적정수가를 줄 것이다'라는 상호 신뢰도 매우 중요하다. 상호 신뢰가 없는 현 시점에서 20일 남짓한 협상시한을 두고 정교화를 모색하는 것은 무리다. 만약 진행한다면 올해 수가계약 이후 논의를 시작해야 할 것이다. -복지부가 정책적으로 의료계 협조를 구하기 위해 수가를 후하게 줄것이란 전망도 제기된다. = 그 전망에 동의한다. 복지부의 최근 행태를 보면 그럴 개연성이 있다고 본다. 원격의료를 예로 들자면, 의사협회가 이 제도에 비협조적이다. 정부 입장에서는 당근으로 수가인상을 지렛대 삼고 싶을 것이다. 차등수가제 폐지도 진료과목이나 지역별 상황에 따라 다르기 때문에 의료계도 내분이 있겠지만 비슷한 맥락이다. 경계해야 한다. 최근 한 의료학회에 복지부 관계자가 대놓고 "차등수가 없애고 수가를 제대로 보상해주겠다"고 약속하는 것을 목격한 적이 있다. '립 서비스'이겠지만 확정되지 않은 사실을 공식 석상에 나가서 그렇게 말하면 안된다. -가입자 입장에서 봤을 때 공급자 측의 수가를 인상할 근거는 뭔가? = 분명한 인상근거는 제도나 정책을 올바른 방향으로 개선하는 작업을 함께 하는 것이라고 생각한다. 설사 그 결과가 좋지 않더라도, 사회적 합의가 이뤄지고 올바른 방향으로 가려는 노력이 수반된다면 '충분히' 올려줄만 하다고 본다. 수가와 정책이 연동된 유인효과인데, 예를 들어 간병노동자를 고용할 때 100만원을 지급할 때와 200만원을 지급할 때 서비스 질적 편차는 극명히 다를 것이다. 제도와 정책 변화가 가져 올 수 있는 확연한 질적 차이인 것이다. 이런 측면에서 제도개선에 함께 노력한다면 충분히 수가인상 명분이 생길 수 있다고 본다. 의료계가 가입자와 함께 난상토론이든, 전문가 패널토론이든 서로 의견을 좁혀가면서 이런 문제들을 논의했으면 좋겠다. 정부의 정보 독점, 더 나아가 관계 독점에 대한 경계도 이런 측면에서 함께 견제할 수 있을 것이다. -공급자들은 밴딩 사전공개 요구도 계속하고 있다. = 우리도 고민해봤다. 정확히 얘기하자면 아직 결론을 내지 못했다. 다시 논의할 수 있는 기회가 올 지 모르겠지만 현재로선 그렇다. 다만 공개여부에 따라 누가 이익을 받는 지, 그 시각으로 사안을 바라봐야 할 것이다. 공급자 측면에서는 밴딩을 미리 알고 싶고, 더 나아가 '파이'를 정하는 데 개입하고 싶을 것이다. 하지만 답은 분명하다. 재정운영위원회는 돈을 낸 사람들이 모이는 위원회다. 엄밀히 말하면 '가입자위원회'다. 그런데 돈을 받는 단체가 재정위에 들어와 개입하겠다는 것은 어불성설이다. -건정심 전 단계 조정위원회(중간단계) 구성에 대한 입장은? = 만드는 건 어렵지 않지만 '옥상옥'이 될 것이다. 소모적이다. 과연 누가 위원장이 돼서 어떤 자격으로 조정에 나서겠나? 공단에서 이미 결렬이 돼 온 것을 재협상할 수도 없고, 밴딩을 늘려서 더 줄 수 있는 상황도 아니다. 어떤 방법으로 조정을 한다는 것인지 모르겠다. 현재같은 협상 지형에서 원가를 산정할 방법도 없지 않는가. 구성원도 그렇다. 공급자, 가입자, 공익이 포함된다면 건정심 산하 소위처럼 운영될 것이다. 다만 조정위 구성의 목적 중 위원 구성이 문제라면 정부 개입을 줄여야 한다는 생각이다. 정부가 동수로 들어오는 것은 반대다. 정부 영향력이 너무 커서 배제할 필요가 있다. 이런 건정심 구조 상황에서 조정위를 만들어도 모습은 크게 다르지 않을 것이다. -수가협상이 끝나면 항상 가입자 단체들은 비판성명을 내왔다. 가입자는 재정위에 관여하면서도 협상 중간에 개입하지 못하는 것인가? = 설명이 필요하다. 통상 수가협상 전엔 방향성을 주문하는 형식의 성명을 낸다. 협상 중간에 특정사안이 돌출되면 바로잡거나 조정하기 위해 성명 등을 통해 간접 개입하기도 한다. 이후에는 가입자 단체들이 모여 협상에 대한 평가와 문제를 지적한다. 이런 과정이 있어야 차기에 우를 범하지 않게 된다. 협상이 끝나면 성명이 나오는 이유들이 이것이다. -가입자 입장에서 성상철 공단 이사장의 개입 가능성을 어떻게 보나? = 공단이에 물론 시스템 측면에서 개입할 여지가 없다고 주장하지만 상식적으로 어느 조직에서 그게 가능한 지 묻고 싶다. 아무리 민주적이고 권위주의적이지 않은 조직이라고해도 조직 구조상 개입 여지는 충분하다. 갑자기 성 이사장이 협상단에게 '보고하라'는 주문을 하면서 우회적인 압박을 한다면 협상에 영향이 미치지 않는다고 장담할 수 있겠나. 더군다나 성 이사장은 의료계 인사로 각계 비판을 받으며 취임한 사람 아닌가. 아마 공단이나 병협, 모두 이런 지적들을 의식해 부담을 느낄 것이다. 이럴 때일수록 성 이사장이 객관성을 지켜주는 게 좋다. 13일 상견례에 이사장이 단체장들 앞에서 '수가협상에 개입 하지 않겠다'고 직접 얘기해줬으면 좋겠다. 그간 문제가 많았으니 임기 동안에는 이런 입장을 취해주고 공식적으로 발표도 해줬으면 한다.