국내 개발 천연물 신약으로 확고한 위치를 점하고 있는 동아 ST 위염치료제 스티렌이 난항을 겪고 있다. 우선 실적 하락이 이어지고 있다. 800억원대를 기록했던 스티렌은 지난해 600억원대까지 매출이 떨어졌다. 부작용이 없고 효능이 입증된 천연물신약이라는 강점은 의사들의 안정적인 처방패턴을 이끌면서 리딩품목으로 성장했다. 그러나 후발 개량신약 발매와 리베이트 이슈 등이 겹치면서 하향곡선을 그리고 있다. 하지만 여전히 스티렌은 국내개발 천연물 신약으로 독보적인 위치를 점유하고 있다. 이 상황에서 스티렌이 보유하고 있는 두 번째 적응증에 대한 급여제한과 환수 이슈가 불거지면서 또 다시 위기가 찾아왔다. 주적응증인 급만성위염과 별개로 추가 적응증인 '비스테로이드함염제(NSAIDs)에 의한 위염의 예방'에 대한 급여기준을 충족시키지 못했다는 이유다. 진통제에 의한 위염 예방 적응증은 스티렌 전체 처방의 약 30% 정도를 점유하고 있다. 스티렌이 갖고 있는 두 번째 적응증 처방 비중이 늘어난 것은 위염예방과 관련한 효능을 처방현장에서도 인정하고 있기 때문이다. 스티렌이 내과 처방에서 모든과로 영역이 확대된 주 요인도 진통제에 의한 위염 예방 적응증이 있었기에 가능했다. 지난해 발매된 개량신약들은 위염예방과 관련한 적응증을 획득하지 못한바 있다. 결론적으로 말하면 스티렌 급여제한과 환수조치는 무리가 있다. 임상시험결과보고서를 기한내에 제출하지 못한 것은 문제가 있지만, 그 이유만으로 급여제한을 결정하는 것은 이해하기 힘들다. 복지부가 정한 보고서 제출 기한은 급여제한과 환수조치를 결정할 만한 사유가 되지 못하기 때문이다. 기한을 지키지 못한 부문에 대한 정부의 적절한 페널티가 있으면 된다. 이 사안의 핵심은 스티렌의 두 번째 적응증과 관련한 유용성 입증 여부다. 따라서 급여제한과 환수조치는 동아의 임상계획서 제출 후에 판단할 문제다. 만일 스티렌의 적응증이 유용성이 없다고 판단되면 급여품목의 가치를 상실하는 것은 당연하다. 환수도 마찬가지다. 이런 의미에서 16일 건정심 위원들이 대면심사를 통해 스티렌 급여제한 여부를 결정하겠다고 결정하고, 복지부가 이를 수용하겠다고 밝힌 부문은 환영한다. 스티렌의 급여제한 결정여부는 상징성을 갖고 있다. 제약업계는 단순히 스티렌만의 문제로 보지 않는다. 정부의 결정을 존중하고, 인정할 수 있는 상식적인 결론이 나야하는 이유이기도 하다.

식염수 문제가 약국가에 이슈가 되고 있다. 왜 식염수에 포함된 보존제가 문제가 되는지 알아보고 그밖에 주의사항에 대해 말해보고자 이 글을 쓴다. 글의 순서는 인터넷에서 판매되고 있는 렌즈세척용 식염수, 식염수에 포함된 보존제의 학문적 부작용과 설명서에 기재된 부작용, 제약회사 문의 내용, 병원에서는 어떤 식염수를 권하는지, 약국가에서 복약지도시 유의할 사항 순으로 나열하겠다. 인터넷에서 코세척이라는 단어를 검색하면 아이콘액과 크린투액을 파는 쇼핑몰과 보존제가 들어가 있는 식염수를 코세척에 사용해도 좋다는 글들이 무수히 많다. 쇼핑몰에 들어가 보면 코세척이라는 단어와 함께 해당 식염수 사진들이 크게 나와 있고, 사용해보니 좋다는 후기 글도 넘쳐난다. 보존제가 들어가있고 의약외품으로 허가를 받은 렌즈세척용 식염수는 효능 효과 코세정용으로 나와 있지도 않다. 렌즈세척용 생리식염수와 비강세척용 멸균생리식염수의 차이는 보존제의 유무로 나눌 수 있는데, 크린투와 아이콘액에 함유된 보존제는 (약자로는 PHMB라고 하는)염산폴리헥사메틸렌 비구아니드 라는 살균방부제다. 미생물의 번식을 막고 콘택트렌즈에 병원미생물이 증식하지 않기 위해 넣는 것인데, PHMB의 살균작용기전은 박테리아의 세포막을 파괴시키고 박테리아의 DNA에 결합하여 유전자 전사를 변화시켜 DNA에 손상을 주는 방식이다. 사람과 같은 고등동물의 세포에는 이렇게 큰 부작용은 나타내지 않으나 그럼에도 불구하고 부작용은 우려해야 할 필요가 있다. 최근 대한약사회에서도 렌즈용 식염수와 코세척용 식염수 복약지도 강화를 전 약국에 당부 드린 것도 이와 같은 이유이다. ECHA(European Chemicals Agency) 유럽화학협회의 위해성 평가 위원회에서 2011년 9월 9일에 PHMB의 인체 부작용에 대해 보고서를 발표한 적이 있었는데, 이 보고서에는 PHMB를 경구로 섭취할 때와 공기중으로 흡입할 때, 국소 피부 접촉으로 인한 부작용으로 나누어 정리하였다. 그 내용은 다음과 같다. 일단 약물독성 동력학적인 측면은 PHMB를 경구로 섭취했을 때 4%가 전신으로 흡수되고, 약 3일 후에 0.25~7.8%가 소변으로 배설이 된다. 흡수된 용량 중에서는 비교적 고농도에 해당하는 0.2%~1.3%가 간과 신장에 분포한다고 한다. 흡수율은 PHMB의 분자량이 작을수록 증가하는데, 참고로 식염수에 포함된 PHMB는 다양한 분자량이 뒤섞여 있는 고분자 복합체 형식이다. 그리고 피부를 통한 국소적인 실험에서는 약 0.021%~0.146%가 흡수 될 수 있다. 독성은 크게 오랄, 호흡, 피부 3가지 측면으로 나눌 수 있는데, 경구섭취 독성의 경우 14일간 연속적으로 먹게 될 경우 침 분비증가, 눈물증가, 털이나 섬모가 세워지고, 우울증 증세가 발현된다고 한다. 그러나 이 증상은 7~8일 이상 지속되지는 않는다고 하니 다행이라고 할 수 있다. 만약 초 고용량을 섭취하게 되면 무기력, 운동실조, 호흡수 감소, 호흡이 힘들어짐 등의 증상이 나타날 수 있다. 호흡기 흡입독성의 경우 공식적인 독성은 인정되지 않고 있는데, 가습기 살균제에도 PHMB가 들어가 있고 문제가 발생하고 있다. 식염수의 경우 호흡기계로 공기중의 수증기 형태로 흡입될 일은 보통 없겠지만, 만약 고농도로 흡입이 되면 비강점막에 자극을 주고 폐에도 호흡곤란을 주는 것 나타났다. PHMB가 폐에 독성을 나타내는 이유는 이 고분자구조의 입자 크기 때문인데, 2마이크로 이하의 크기를 고농도로 흡입하게 될 경우 호흡곤란으로 인한 사망연구결과가 나타났지만, 보통의 상용 농도에서는 부작용이 인정되지 않고 있다. 국소 피부접촉으로 인한 부작용으로는 일반적인 저농도에서는 무시할 만큼 안전하다고 되어있긴 하지만, 부종과 홍반이 관찰되기도 한다. 즉, 무시할 정도로 미약하긴 하지만 코점막에 부종과 홍반을 일으킬 수도 있다는 뜻이다. 렌즈세척액으로 사용시 안과에 대한 부작용으로는 PHMB가 고체의 고분자 물질이기 때문에 안구에 자극을 줄 수 있다. 중외제약의 크린투액 주의사항에는 눈의 따가움, 작열감, 자극감, 과도한 누액분비, 비정상적인 누액분비, 눈의 충혈, 시력둔화, 흐릿한 영상, 광과민반응, 각막건조 등이 쓰여 있고, 대한약품의 아이콘액 주의사항에는 과도한 눈물, 시력둔화, 눈의 충혈 등이 적혀있다. 이렇게 눈에 대한 부작용만 적혀 있는 이유는 크린투액과 아이콘액의 효능 효과가 렌즈세척 쪽으로만 허가가 나와 있기 때문이다. 최근 제품 라벨에도 ‘렌즈 세척외에는 사용하지 마십시오’ 라고 표기되어 있다. 아이콘액과 크린투액의 제조회사에 문의한 결과, 허가 받은 적응증이 아닌 용도 외 사용에 대해 자제를 해야 하고 유해성이 입증된 바는 아니나 용도대로만 사용해야 한다. 제품라벨은 올해 생산분부터 렌즈외에는 절대 사용하지 말라고 표시하고 있다. 식약처에서도 안전을 위해 1%의 가능성이라도 줄여보자는 차원이고 어떤 사람들은 심지어 생리식염수라고 해서 네뷸라이저에 혼합해서 사용하는 경우도 있다. 이럴 경우 가습기살균제에서 발생하는 문제가 나타날 가능성도 전혀 없는 것이 아니다. 라고 답변해 주었다. 병원에서는 일반적으로 생리식염수를 코세척에 적극 추천하고 있으나 그 제품을 따로 지정은 안하고 있는 것 같다. 그런데 일부 한의원과 이비인후과에서는 자체적으로 노즈스위퍼라는 제품을 팔고 있다. 노즈스위퍼는 기타가공품으로 분류되어 있는 코세정분말인데, 전용스위퍼 용기에 맹물 1리터와 스위퍼분말을 혼합해서 생리식염수를 만드는 방식 이다. 이 제품이 멸균처리가 되어 있는지 첨가된 방부제는 없는 지는 설명서상에 쓰여있지 않다. 크린투와 아이콘액은 의약외품 이다. 즉, 인터넷 쇼핑몰에서도 판매가 가능한데, 인터넷으로 코세척액을 주문하면 부작용이 우려되는 잘못된 제품을 사게 된다. 약국에서 약사님들이 환자들을 올바른 길로 안내할 필요가 있다. 방부제가 들어가 있지 않은 중외제약의 크린조액과 대한 관류용멸균생리식염수액은 일반의약품으로 분류가 되어 있기 때문에 약국에서만 구입이 가능하다. 약국에서는 생리식염수를 원하는 손님에게 렌즈세척용인지 코세척용인지 물어보고 용도에 맞는 제품을 판매해야 하고, 코세척용으로 무방부제 멸균 생리식염수를 드릴 때는 방부제가 없기 때문에 병원 미생물이 증식 할 수 있으니 개봉 후 하루 이틀 내에 사용을 해야 하며, 개별 포장된 일회용 제품을 원할 경우는 대한 관류용멸균생리식염수 20ml 포장이 있으니 그걸 드리면 될 것이다. 기타 코세척용 제품으로는 유한양행 마플러스 나잘스프레이, 유유제약 피지오머 등이 있고, 병원에서 많이 판매하는 노즈스위퍼 식염수 분말제품도 알아보고 사용하시면 될 것 같다.

영국산 고급 원료를 표방하며 약국과 함께 성장해 온 고려은단 비타민C가 최근 약사들로부터 지탄의 대상으로 떠올랐다. 이마트가 최근 고려은단과 손잡고 반값 비타민 PB 제품 판매를 대대적으로 홍보하면서 소위 약심이 요동치기 시작했기 때문이다. 업계에 따르면 지난달 말 출시된 반값 비타민은 출시 2주만에 5만2000개가 팔려나갈 정도로 높은 인기를 끌고 있다. 상황을 지켜보던 약사들은 울분을 터뜨리고 있다. 일부 지역 약사회는 대규모 고려은단 비타민C 반품, 해당 업체 제품 불매 운동까지 전개하고 나섰다. 약사들은 무엇보다 저가 비타민 생산과 공급을 맡은 고려은단 측에 배신감을 감출 수 없다는 반응이다. 약국 제품보다 절반 이상 낮은 가격도 문제지만 제품 원료 원산지를 표기하지 않은 업체의 상술을 이해할 수 없다는 것이다. 해당 제품 어디에도 중국산이라는 원료 원산지 표시는 찾아 볼 수 없기 때문이다. 그간 해당 업체가 영국산 고급원료를 사용 중이라며 대대적으로 홍보하고 제품에도 눈에 가장 잘 띄는 위치에 '영국산' 원료를 표기해 왔던 점과는 분명 대조되는 모습이다. 약국 공급 제품과 차별성이 제시되지 않은 채 반값 가격만을 홍보하는 판매 상황을 지켜보자면, 업체가 약국을 고마진 폭리 집단으로 왜곡시키고 있다는 약사들의 논리가 과도하게만 보이지 않는다. 물론 매출 확대를 목적으로 하는 기업이 유통 채널 확대를 위해 대형 마트를 선택한 점까지 지탄할 수는 없는 노릇이다. 일명 '갑'이라 할 수 있는 대형 마트가 주도권을 갖고 있는 PB제품인 만큼 별다른 결정권한을 행사할 수 없었다는 업체 측의 설명을 이해하지 못하는 것도 아니다. 하지만 약국가와 함께 성장해 온 기업이라면 이 같은 상황이 전개됐을 때 약국이 받을 피해를 누구보다 잘 알고 있었을 것이다. 약사사회 반발이 거세지자 고려은단 측은 이마트에 강력 요청해 다음 생산 제품분부터는 중국산 원료 원산지 표기를 진행하겠다는 계획을 전했다. 사후약방문이라는 생각을 지울 수 없다. 지금에서 와서 될 일이 왜 사건이 일파만파 확대 된 뒤에야 성사될 수 밖에 없었는지 의문이다. 업체는 그동안 그래 왔듯 약국과 함께 성장하겠다는 방침이다. 이를 위해서는 약사들의 신의를 먼저 저버린 지금의 상황을 자성하고 그에 걸맞는 적절한 대응을 준비해야 할 것이다.

TZD계열의 방광암 이슈가 또 터졌다. 아니, 액토스의 문제다. 아니, 제약사가 위험도를 숨겼는가에 대한 문제다. 미국 연방법원 배심원단은 7일 다케다제약이 티아졸리딘계열(TZD) 당뇨병치료제 '엑토스(피오글리타존)'의 방광암 유발 위험을 숨겼다고 판단, 60억달러(6조3000억원)를 배상해야 한다고 결론 내렸다. 판결 후 이틀이 지난 9일 국내에서 난리가 났다. 공중파, 일간지, 보건의료 전문지 등 수많은 언론들이 '방광암 논란'이라는 타이틀을 달고 이를 보도했다. 일부 매체들은 액토스의 방광암 논란이 다시 촉발됐다고 다뤘고 심지어 이로 인해 불길이 TZD계열 전체로 번질 수 있다는 예측까지 나왔다. 올해 활발한 프로모션 활동을 전개중인 국산 신약 '듀비에(로베글리타존)'까지 찬물 세례를 받았다. 한마디로 '오바'다. 예측이 논란을 유발하고, 논란이 '팩트'의 곡해를 유발하고 있다. 액토스가 방광암을 유발한다. 현 상황에서 아무도 '참'이라 규정할 수 없는 명제다. 이번 결론은 말 그대로 '다케다가 방광암 유발 위험을 숨겼느냐'에 대한 배심원들의 판단이다. 다케다를 상대로 '액토스가 방광암을 유발한다'는 주장하에 제기된 소송에서 원고가 승소한 사례는 없다. 근거가 없다. 미국 FDA도 한국 식약처도 이번 이슈로 별다른 조치가 없는 이유다. 해당 소송은 2011년 FDA가 활동성 방광암 환자에 대한 액토스 처방 금기 문구를 삽입하기 이전 사례에 대한 것이다. 즉 실질적으로 액토스의 안전성 논란이 촉발된 2011년 이전의 얘기다. 오히려 지금은 방광암 관련 문구 자체의 삭제 가능성도 제기되고 있는 상황이다. 2011년 FDA의 조치는 미국의 보험청구 기관 KPNC의 5년차 중간분석(3차)을 근거로 하고 있다. 그런데 2012년 발표된 8년차 분석에서 액토스를 복용하지 않는 군이 1만명 당 7건, 복용 군이 1만명 당 8건으로 방광암 발생이 1건 차이였다. 두 군 간 통계학적으로 유의한 차이가 없다. 고용량(45mg)으로 2년 이상 복용한 경우에도 1만명 당 10건이었다. 최악의 경우를 가정하더라도 1만 명당 3건의 차이가 나는 셈이다. KPNC 최종 데이터인 10년차 결과가 올해 연말에 정식으로 발표된다. 이것이 진짜 액토스 방광암 논란의 현재다. 제약사의 편을 들자는 얘기가 아니다. 만약 다케다가 사실을 의도적으로 숨겼다면 그 도덕성을 지탄하면 될 일이다. 액토스는 전문의약품이다. 허가당국의 승인 아래, 의사의 처방을 받아야 복용이 가능하다. 한국에서만 10만명 가량의 환자들이 이 약을 복용하고 있다. 어떤 재화보다 현상의 분석에 신중해야 한다. 액토스를 복용하는 환자들은 벌써부터 당장에 방광암에 걸릴지도 모른다는 불안감에 병원에, 제약사에 항의를 시작했다. 불러 일으킨 논란이 누구를 위한 것인지에 대한 고민이 필요한 때다.

요즘 정부가 강력하게 추진하고 있는 정책 중 하나가 규제 개선이다. 규제 개선에 대한 얘기가 어제 오늘의 일은 아니었지만 최근 대통령의 말 한마디에 정부기관이 분주한 모습이다. 일단은 좋다. 손톱 밑 가시로 불리는 불필요한 규제를 없애 산업발전을 장려하기 위한 조치기 때문이다. 물론 산업계도 환영하고 있다. 하지만 여기서 반드시 필요한 과정이 정부와 업계 간 소통이다. 소통없는 규제개선은 안 하느니만 못한 규제개선이 될 수 있기 때문이다. 자칫 손톱밑 가시가 아니라 손톱을 뽑는 우를 범할 수도 있다. 식약처도 얼마 전 의약품 분야 규제개선의 목소리를 듣기 위해 긴급하게 워크숍을 마련했다. 워크숍을 개최한다고 알린 지 며칠 밖에 되지 않았지만, 한 개 기업에 참여인원을 한 명으로 제한했을 정도로 관심이 높았다. 일곱개 분임으로 진행된 논의에서 업계가 100개가 넘는 규제개선 과제를 도출해 냈다. 이 중에서는 업계가 원하는 방향대로 개선이 된 것도 있고, 안 된 것도 있다. 원하는 바는 얻지 못했지만 업계는 이해하는 모습을 보였다. 식약처가 규제개선이 어렵다는 배경 설명을 해 줬기 때문이다. 바로 이게 소통이다. 가령 해외 제조업소 실사는 수익자 부담으로 기업이 돈을 내고 식약처 직원이 실사를 진행하는 방식으로 진행된다. 그런데 일정을 조율함에 있어 기업의 뜻이 반영이 안 될 때도 많다. 업계는 이 같은 불만을 토로했다. 식약처는 해외실사를 진행할 때 한 번에 여러 업체에 대한 실사를 진행하기 위해 주말을 끼지 않은 경우가 많다. 부족한 인력을 최대한 활용하기 위해서다. 이렇게 하지 않으면 실사가 지연된다고 식약처는 설명했고, 업계는 공감했다. 또 식약처는 최근 사전GMP 실사에서 고질적인 문제로 제기됐던 서류 제출미비에 대한 공문을 업계에 배포했다. 고질문제였지만 식약처가 지속적으로 업계에 얘기하자 보완비율이 줄었다. 식약처는 지난해부터 업계와 소통을 위한 공식적인 자리를 만들어가고 있다. 그 결과 업계가 원하는 규제개선이라는 성과로 나타나고 있다. 소통은 그만큼 중요한 덕목이다. 소통없는 규제개선은 탁상공론에 머무를 가능성이 많다. 식약처 관계자는 업계와 진행하는 워크숍이 30분 이내로 끝낼 수 있을때까지 소통의 자리를 갖겠다고 말한 바 있다. 아직까지 여전히 생각의 간극차가 있다는 얘기다. 소통은 아무리 강조해도 지나치지 않는다. 식약처의 이 같은 행보가 끝까지 이어지길 기대해 본다.