최근 대한의사협회는 의사 방송출연 가이드라인을 제정하여 언론에 최종 공개하였다. 이는 의사의 사회적 책무의 일환으로, 의사들의 올바른 방송 문화를 통하여 올바른 의학정보를 국민들에게 제공하자는 취지에서 시작되었다. 이번 가이드라인은 올바른 방송에 임하는 의사들을 보호하고, 근거 없는 정보제공으로 인한 시청자들의 피해를 최소화하여 의사와 국민 모두 행복한 프로젝트가 되었으면 하는 바램으로 의미있는 행보가 시작되었다. 지난 2014년 하반기는 의협 홍보이사에게는 그야말로 어려운 고난의 시기였다. 신해철 사망사건, 음주전공의 응급실 진료, 수술방 생일잔치, 모 정신과 원장의 성폭행 사건 등 다양한 의료관련 이슈들이 연일 언론에서 보도되면서, 하루 하루 환자들을 진료하면서 성실하게 살아가는 대다수 의사들이 국민들에게 부정적인 이미지로 비춰져 의사-환자 신뢰 관계에 금이 가지 않을까 우려하는 마음으로 기자들의 전화세례를 피할 수 없었다. 여기에 미디어 주요 이슈로 부각되고 있는 사이비의료행위(스키오 의료기기의 무분별한 사용, 소금물 관장 사건 등)로부터 미용성형시장을 포함한 무분별한 의료의 상업화가 가져오는 폐해들에 이르기까지, 우리사회에 존속하고 있는 무질서한 의료 및 유사 의료행위들로 인해 국민의 건강과 생명이 위협받는 모습을 보면서 말로 다 형언할 수 없는 안타까움에서 벗어나기 어려웠다. 국민들은 의료정보를 주로 어디에서 얻을까. 몇 년전 모 설문조사결과에 따르면, 국민들이 의료정보를 얻는 의존도의 비중은 인터넷, TV, 신문, 주변지인, 의료인 순으로 확인되면서 흥미를 끌었다. 즉, 대중매체가 의료정보를 제공자로써 가장 큰 영향력을 가지고 있고, 그중에서도 의학 관련 프로그램들이 큰 비중을 차지하고 있다는 것은 의심의 여지가 없다. 하지만 의학프로그램을 제작, 방송하는 과정에서 방영내용에 대한 검증시스템은 상대적으로 미약하고, 만약 잘못된 정보로 인한 피해사례가 발생하게 된다면, 그에 따른 책임소재를 판단하기도 명확하지 않다. 시청자들은 방송에 출연한 의료인들이 전달하는 의료정보를 진리로 받아들이곤 하지만, 이러한 정보들이 과연 근거가 명확한 순도 100%의 진리인지 아니면 상업적 목적으로 포장되어 있는지는 그 누구도 이야기해주지 않는다. 다시 말해, 객관화할 수 없는 ‘옆집아저씨 사례’나 매출을 위한 허위 과장된 의료정보라 하더라도 의료인의 입에서 나오고 혹은 의료인의 이름을 빌려 전달된다면 국민들은 이에 대해 맹목적인 믿음으로 반응하는 것이다. 아니 그렇게라도 믿고 싶어 하는 것이 일반 국민들의 생각에 조금이라도 담겨져 있다고 해도 전혀 과장됨이 없을 것이다. 대중매체에 노출되는 모든 의학관련 정보들에 대해 검증시스템을 구축하는 것이 가능할 것인가? 지난 4개월간 쇼닥터 TFT에 참여하면서 그 필요성을 절실하게 느꼈지만, 현실적으로 쉽지 않아 보인다. 무수히 많은 의료정보들을 누가 어떤 방식으로 모니터링 할 것이며, 만약 문제가 있다면 어떤 기준으로 제재할 것인지 구체적으로 논의된 바가 없다. 오늘도 수많은 블로그와 홈페이지 그리고 SNS에는 검증되지 않은 수많은 건강 관련 제품들에 대한 기사 형식으로 포장된 홍보성 글들이 끊임없이 올라오고 있다. 결국, 이에 대한 피해사례가 속출하고 그 문제가 누적되어 사회적 이슈로 급부상하는 어느 순간에 정부는 법과 규제라는 이름으로 의사가 대중매체 출연시 요구되는 윤리라는 도덕적 양심의 발목을 잡아버릴지도 모른다. 의사방송출연 가이드라인은 의사들과 시청자들을 위한 최소한의 보호장치이다. 본 가이드라인이 '윤리라는 가치가 법과 규제보다 우위에 있다'는 것을 보여줄 수 있는 하나의 선례가 되었으면 하는 바램을 가져본다. 국민건강을 위해 내디딘 의미 있는 의협의 행보에 많은 응원과 관심을 당부드린다.

지금이야 희대의 성공한 화가로 이름을 드날리고 있지만, 피카소는 살아 생전 동시대 작가들에게는 그다지 좋은 평가를 받지 못했다. 입체주의의 대가로 알려져있지만 정작 입체주의(큐비즘)를 피카소와 함께 이끌어 자리잡게 한 건 조르주 브라크라는 프랑스 화가였다. 브라크와 피카소의 초기 작품이 놀랍도록 유사한 것도 그러한 이유에서다. 많은 일들이 있었지만 브라크가 아닌 피카소가 입체주의의 대가로 이름을 날렸고, 그가 그린 작품들은 고가에 팔려나갔다. 물론 브라크를 기억하는 사람은 거의 없지만 말이다. 일각에서는 입체주의를 두고 피카소가 아닌 브라크의 아이디어를 피카소가 모방했다는 설도 있다. 맘씨 좋은 브라크는 자기 작품을 따라한 피카소를 내치지 않고 함께 연구해 입체주의를 완성한 것이다. 정설이라 하긴 어렵지만 이와 유사한, 이런 일화도 전해지고 있다. 한때 피카소 작업실이 위치했던 곳은 많은 작가들의 작업실이 모여있던 곳인데, 피카소가 나타나면 작가들이 서둘러 현관문을 잠갔다는 에피소드 말이다. 그가 작업실에 들어와 다른 작가들의 작품을 살피고 따라 그린다는 소문이 퍼지면서 화가들이 자신의 아이디어를 보호하기 위해 그가 나타나면 작품을 숨기기에 바빴다. 하지만 '베끼기'가 나쁜 영향만 미친 것은 아니었다. 작가들이 같은 성향의 작품을 쏟아내면 이는 곧 하나의 사조가 되었다. 이는 미술 뿐 아니라 음악, 문학, 무용 등에 해당하는 일이었다. 인상주의를 모네 혼자만이 아닌 고흐, 시슬레, 드가, 르누아르 등이 같은 철학의 작품을 생산하며 미술사에 남았다. 지금 국내 전시 중인 마크 로스코의 모더니즘 혹은 추상 표현주의 역시 드 쿠닝, 뒤뷔페 등이 함께 활동하지 않았다면 역사는 영향력 있게 평가하지 않았을지도 모른다. 예술가들은 서로 경쟁하면서도 좋은 영감을 공유하며 시대를 표현했다. 이렇게 표현된 작품들은 작가들의 이름을 모두 품고 거대한 시대적 흐름이 됐다. 함께 비슷한 작품을 만들어낸 예술가들이 같이 성공한 반면, 시장의 논리는 다르다. 하나가 성공하는 듯 해 너도 나도 같은 콘셉트의 다른 상품을 내놓는다? 성공이 아닌, 실패를 공유할 가능성이 농후하다. 우리는 매번 이렇게 우후죽순 생겨났다 언제인지 모르게 사라지는 유행성 음식들을 먹고 마신다. 10년 전에는 찜닭 붐이 일어 한가게 건너 하나씩 찜닭집이 성업했고 지금은 스몰비어가 한 골목에 두곳 이상 자리한다. 이뿐이랴. 굳이 꼽지 않아도 서로 비슷한 브랜드는 지금도 차고 넘치는 것을. 올해 헬스앤뷰티 스토어의 성적이 여전히 저조한 것으로 나타났다. 삼사년 전까지만 해도 CJ 올리브영의 폭발적인 성장을 질투한 웬만한 대기업들이 하나씩 론칭해 보유했던 헬스앤뷰티 스토어지만 상황은 달라졌다. 점포 확장 중단을 선언한 회사가 있는가 하면, 지난해 매출 실적마저 공개하지 않는 곳도 있다. 헬스앤뷰티 스토어에서 화장품, 건기식 브랜드로 아예 노선을 바꾼 브랜드도 있다. 아직 길거리에는 헬스앤뷰티 스토어는 차고 넘치지만 그 힘있던 성장세는 무뎌진지 오래다. 남이 성공한다 해서 무조건 모방하는 브랜드를 '미투' 브랜드라 한다. 남이 성공하니 '나도 한다'는 뜻이다. 벌써 '미투'라는 네이밍에 비꼼과 조롱이 포함돼있다. 그러나 시장은 미투든 원조든 그 성적을 매기는 데 있어 냉정하다. 때론 원조 브랜드가 살아남고, 유연성을 갖춘 미투 브랜드가 성공하기도 한다. 하지만 이 모든 브랜드가 다같이 영원히 성공한 적은 단 한번도 없다. 약국 가까이에 서있는 헬스앤뷰티 스토어에서도 볼 수 있다. 젊은 여성층이 열광했던 헬스앤뷰티 스토어가 홍대와 종로, 이태원과 같은 핫 플레이스에 언제까지 자리할 수 있을까. 남의 것이 좋아보인다고 무조건 따라하려는 약국에 좋은 본보기가 되고 있다.

회사는 분명히 약을 공급한다는데, 정작 약국엔 약이 없다? 아이러니해 보이지만 요즘 약국가 풍경이다. 일부 의약품 품절이 빈번해 지면서 병원에선 분명 처방이 나오지만 약국은 약이 없어 환자를 돌려보내는 상황이 반복되고 있다. 지겹도로 회자됐던 다빈도 의약품 품절 문제는 차치하고라도 품절 의약품에 대처하는 일부 제약사들의 방식엔 분명 심각한 문제가 있다. 일부 회사는 병원, 약국은 물론 심지어 유통사인 도매업체에도 약 품절로 인한 공급 불가 상황을 공지하지 않는가 하면 일부는 병원과 약국의 상반된 공지로 약국을 곤란하게 하고 있다. 약국엔 약이 품절 상태라 공급이 어렵다하고 병원에는 별다른 공지를 하지 않거나 약 공급에 문제가 없다는 ‘딴 소리’를 하고 있다는 것이다. 약 품절 상태를 병원에 알리면 혹시나 병원 코드에서 삭제되진 않을까 하는 우려가 밑바탕에 깔려 있다. 업체의 이기적인 생각은 결국 약을 처방하는 병원과 조제하는 약국, 복용하는 환자 모두에게 혼란을 가져다 주고 있다. 이 가운데 병원과 환자 사이에서 최종적으로 약을 전달하는 약국은 무성의한 공지에 뜻하지 않은 상처도 입는다. 실제 최근 한 약사는 약이 품절이란 도매업체 공지를 받고 해당 약을 처방받은 환자에게 대체조제를 했다 날강도 취급을 받았다고 했다. 처방약이 없어 다른 약으로 대체하겠단 말을 제약사에 직접 확인한 환자가 약사가 거짓말을 했다며 해명하라고 따져물었다는 것이다. 약국과 병원, 환자에 각기 다른 약 품절 공지를 한 제약사의 태도가 결국 약사를 일부러 싼 약으로 대체조제나 하는 거짓말쟁이로 둔갑시킨 셈이다. 물론 원료 수급 상의 문제 등으로 인한 의약품의 품절 자체를 문제삼을 수는 없다. 하지만 그에 대한 대처 방식에 대해선 병원과 약국, 환자 간 신뢰관계를 위해서라도 명확한 시스템이 마련될 필요는 있다. 약사회는 지속되는 의약품 품절 사태에 대해 관련 제약사를 통해 명확한 원인을 파악하고 공지 시스템에 대해서도 꼼꼼히 따져볼 필요가 있다. 복지부는 반복되는 품절로 환자에게 필요한 의약품이 원활하게 공급되지 못하는 이유를 파악해야 한다. 또 재발 방지를 위한 시스템 마련도 필요하다.

"옆 건물 대형약국은 박카스를 지금도 500원 받고 있어요. 재고가 소진되는 몇 개월 동안 500원을 받겠지요. 박카스 가격을 600원으로 하자는 반회차원의 논의도 무용지물이예요." "4월부터 출시된 풀케어 제네릭 제품도 판매가격 책정을 놓고 약국 간 치열한 눈치작전이 펼쳐지고 있어요. 특히 주변 약국이 들여놓지 않은 제품을 찾기 위해 시매를 하는 경우도 있더라고요." 약사들의 불만이 커지자 약사회 리더들도 앞다퉈 메시지를 던지고 있다. 서울시약사회 김종환 회장은 지난 2일 열린 2015년 학술강좌에서 "가격으로 승부하는 시대는 이미 지났다"며 "지금은 약의 전문성을 기반으로 한 상담을 통해 건강관리자의 역할을 약국이 해야 한다"고 주문했다. 전북약사회 길강섭 회장도 최근 약국에 편지까지 보냈다. 길 회장은 "불법적인 난매와 환자유인은 공멸의 길"이라며 "의약분업 이후 일반약 가격이 약국의 경쟁력이 되는 시절은 이미 지나갔다"고 지적했다. 가격경쟁 시대는 이미 끝났다는 것이지만 가격으로 승부하는 약국들이 아직도 많다는 게 약사들의 지적이다. 분회나 반회차원에서 다빈도 품목 판매가 가이드라인을 정하는 것은 공공연한 비밀이다. 이는 가격담합의 차원이 아닌 적정 마진을 받는 약국을 보호하기 위한 최소한의 수단이다. 일부 약국이 약국 공급가에 근접한 가격으로 광고품목을 팔다 보니 20~30%의 소매 적정마진을 붙여 판매하는 약국만 고객 항의를 받는 일이 비일비재하게 발생하고 있기 때문이다. 이는 주변 약국만의 문제는 아니다. 약사들이 개설한 인터넷 쇼핑몰에서 의약외품, 의료기기 가격파괴는 이미 시작됐다. 박리다매 전략이다. 또 일반약국의 공급가 수준으로 대형약국이 어린이 영양제를 택배로 판매하는 사례도 포착됐다. 일반약 난매와 본인부담금 할인 모두 마찬가지다. 미래에 더 많은 이익을 얻기 위해 현재의 불가피한 손해는 감수하겠다는 전략이다. 결국 복약지도, 환자서비스 향상 등 정도 경영을 하는 약사들만 답답할 노릇이다. 단돈 몇백 원에 환자의 약국선택 기준이 달라지는 것을 경험했기 때문이다. 대안은 내부 소통과 신뢰 회복이다. 가격경쟁의 시대가 계속되면 그 피하는 고스란히 약사들에게 되돌아온다. 길강섭 회장은 "약국의 대형화, 카운터와 면대약국 문제들이 불거지면서 약사사회 내부의 신뢰와 소통이 사라졌다"며 "우선 유명 일반약 가격질서 회복과 건기식에 밀리고 있는 일반약 확대에 힘써야 하는 게 약사 역할"이라고 주문했다.

환자들의 건강에 대한 관심 증가와 환자 중심의 보건의료서비스 제공이라는 패러다임 전환과 함께 헬스 커뮤니케이션(Health Communication)에 대한 논의가 점차 증가하는 추세이다. 헬스 커뮤니케이션이란? 의료공급자와 환자사이에 공중보건 캠페인, 보건교육 등과 같은 건강정보 제공을 활성화하기 위한 소통을 의미한다(미국 보건복지부, 2005). 건강 정보 확산의 목표는 건강정보 이해능력(Health Literacy) 향상을 통한 환자의 건강을 위한 선택에 긍정적인 영향을 주기 위함이다. 이러한 경향을 반영하듯 한국에서도 제약회사의 환자를 위한 광고캠페인, 약국체인을 중심으로 환자와의 소통 공간 마련을 위한 인테리어 변화, 약사의 블로그 또는 SNS 활용한 환자 접촉 등 환자와의 소통을 위한 노력을 기울이고 있다. 미국에서는 이미 30여년 전부터 헬스커뮤니케이션에 대한 중요성 인식과 함께 미국약사회(APHA)에서 약사를 위한 연수교육에 'Communication skills for pharmacists'의 콘텐츠를 포함하였다. 우리나라와 보건의료체계가 다른 미국의 교육내용을 그대로 적용하기엔 무리가 있지만, 약사의 복약지도의 기본사항에 근거하여 위 교재에 소개되어 있는 내용을 환자 및 특수 환자, 의료인에 대한 약사의 커뮤니케이션 스킬을 중심으로 소개하고자 한다. 환자와의 벽을 허무는 커뮤니케이션 환자와 커뮤니케이션의 시작은 환자가 느끼는 약사와의 벽을 허무는 것이고, 이는 환자의 복약 순응도를 높이는 지름길이다. 우선, 약사가 복약지도 시 처음 환자를 대할 때 약사자신에 대해 소개하고, 상대가 환자인지 보호자인지 확인을 통해 환자에게 약에 대해 이야기할 시간이 있는지 문의하여 자연스럽게 환자를 대화의 장으로 유도하는 환자에 대한 배려가 필요하다. 또한 효율적인 복약지도를 위해서는 환자와의 공감을 통해 상담의 목적과 중요성에 대해 충분히 설명하여 환자로 하여금 약사와의 대화에 집중할 수 있도록 환기시키는 게 무엇보다 중요하다. 민감한 질병환자에 대한 배려 환자에 따라 성병, 정신질환, 약물남용, 비만 등 상담하기 꺼려하는 질병을 가진 환자들과의 커뮤니케이션의 경우 약사는 환자에게 더욱 편안함을 제공해 부끄러움이나 망설임 없이 고민을 털어놓을 수 있는 환경제공과 함께 환자에 대한 배려가 매우 중요하다. 상담환경의 측면에서는 약국직원들 조차도 상담내용이 들리지 않을 별도의 공간과 약사가 오로지 해당 환자에게만 집중할 수 있는 독립적인 시간할애가 필요하다. 환자가 지금 무엇을, 왜 걱정하는지를 파악하고, 환자와의 공감을 통해 신뢰관계를 형성해 단순한 정보 전달을 넘어 약사의 배려를 통해 환자의 마음을 가볍게 해주어야 한다. 건강정보 이해능력(Health Literacy)이 부족한 환자에 대한 이해 건강정보 이해능력(Health Literacy)이란 개인이 의료서비스를 이용할 때 적절한 의사결정을 내릴 수 있도록 기본적인 건강정보와 서비스를 제대로 얻고, 처리하고, 이해하는 능력을 말한다(Institute of Medicine, 2004). 미국의 경우 1990년대에 들어, ‘건강정보 이해능력(Health Literacy)’이 건강결과(Health outcome)에 부정적 영향을 미친다는 증거가 등장하기 시작하였다. 건강정보 이해능력(Health Literacy)과 관련해 현재까지 수행된 연구결과에 의하면 건강정보 이해능력(Health Literacy)이 낮은 환자는 상대적으로 건강 관련 지식의 부족으로 만성 질환과 입원비율이 높고, 의료서비스의 예방적 이용이 저조한 것으로 밝혀졌다. 건강정보 이해능력(Health Literacy)이 낮은 환자들의 특징은 자신의 부족한 부분을 솔직하게 털어놓는 환자들도 있지만, 대부분 감추려는 경향이 있고, 항상 보호자를 대동하거나 약사의 설명에 집중하지 못하고, 말하기 능력에 있어서도 적절한 단어 선택에 제한적이다. 약사는 건강정보 이해능력(Health Literacy)이 낮은 환자들의 약사에게 도움 받는 것을 회피하고 보호자에게 의존적임을 인지하여, 직접 환자에게 대화하는 방식보다는 우회적으로 보호자의 도움이 유익하다는 사실을 주지시킴이 바람직하다. 의료인과 커뮤니케이션은 환자에 포커싱 약사가 의사에게 전화하는 경우는 환자에 대한 문제해결을 위한 경우가 대부분으로서 기본적으로 의사의 부정적이거나 적대적인 방어 본능을 유발할 수 있다. 때문에 효율적인 약료를 제공하기 위해서는 의사의 협조관계가 필수적이므로, 평상시 약사 및 약국에 대한 소개 등의 관계형성을 통해 의사의 약사 또는 약국에 대한 신뢰도 향상이 매우 중요하다. 또한 의사와 대화 시에도 당면한 문제에 초점을 맞추는 게 중요하다. 즉, 의사의 잘못을 지적하기 보다는 환자에게 발생한 문제에 대해 해결책이 필요함을 강조함이 협조를 이끌어낼 바람직한 의사의 행동을 유도할 수 있을 것이다. 맺으며 약사 커뮤니케이션의 핵심은 상대방(환자 및 의료인)에 대한 공감과 배려를 통한 소통이다. 환자의 입장에서 환자의 사고를 이해해 그들과 공감하도록 노력하는 것이다. 소통이라 함은 상대방(환자 및 의료인)에게 나의 의견을 전달하는 것을 넘어 상대방을 설득해 나의 의견에 동의하고 행동에 옮기는 것 까지를 의미한다. 최근, 자동 로봇에 대한 조제, 스마트폰 앱 기능을 통한 복약설명 등 약사를 대신할 만한 첨단기기들의 출현과 향후 없어질 가능성이 있는 직업 상위 순위에 랭크됐다는 약사들만이 할 수 있는 고유영역의 직무 중의 하나가 임상 약물 지식으로 무장한 커뮤니케이션 스킬이라는데 동의를 구하며 더욱 발전시켜나가야 할 것으로 사료된다.

한미약품이 지난 2년간 2600억원을 연구개발에 쏟아부었을 때 사실 기대보다는 걱정이 많았다. 국내 제약업계 사상 그렇게 많은 돈을 투입한 적도 없거니와 여태껏 신약개발로 글로벌시장에서 성공한 케이스가 없기 때문이다. 그래서 글로벌 신약개발 프로젝트가 임상 한단계를 넘어갈 때마다 성공 기대감보다 막대한 자금투입에 대한 우려가 먼저 나왔다. 지난달 19일 한미약품이 글로벌 릴리와 7000억 규모의 면역질환치료제 라이센스 아웃 계약을 맺었다는 소식은 그런 우려를 단번에 날리는 계기가 됐다. 상업화까지 아직 많은 단계가 남았다. 글로벌 후기임상도 진행해야 하고, 까다로운 FDA 허가절차도 거쳐야 한다. 상업화 이후 시장성공은 나중 문제다. 그럼에도 한미의 이번 라이센스 아웃 계약은 성공작이라고 볼 수 있다. 애초에 글로벌 제약사 기술이전을 목적으로 진행된 과제인데다 상업화 가능성을 높였다는 점이 그렇다. 게다가 계약조건도 나쁘지 않다. 상업화에 성공한다면 더 많은 이익을 낼 수 있다. 우리 제약사들이 글로벌 신약개발을 홀로 진행하기에는 경험도 없거니와 자금력도 달린다. 신약개발로 성공할 수 있는 현실적인 모델은 길리어드가 그랬듯 기술이전을 바탕삼아 성장하는 것뿐이다. 아직 많은 신약후보 과제들이 남아있지만, 릴리 기술이전으로 한미는 불확실성 우려를 지웠다. 또 한가지는 '투자없이는 발전도 없다'는 교훈을 남겼다. 미래 리스크가 걱정돼 투자하지 않는다면 점점 작아지는 내수시장을 벗어날 수 없다. 한미가 개발하고 있는 신약 후보들의 성공을 아직 단언하긴 어렵지만, 가능성 하나만으로도 시장이 반응하고 있다. 최근 주식시장의 움직임은 그것을 증명한다. 늘 하던대로 일정비율의 보수적 R&D 투자로는 앞으로 나갈 수 없다. 계속되는 약가인하와 제네릭 위주 산업구조로 볼 때 미래는 더 부정적이다. 이제는 과감한 투자만이 살 길이다. 말만 성장동력을 외치지 말고, 발전의 기회라도 잡아야 하지 않겠나.

의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치 중 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수는 없습니다(대법원 1999. 3. 26. 선고. 989다45379판결 참조). 그러나 이러한 의사의 진료의 재량성은 무한정 인정되는 것은 아니고 일정한 한계가 있을 수 밖에 없는데, 판례는 다음과 같이 두 가지 측면으로 나누어 의사의 진료재량의 한계에 대하여 판시한 바 있습니다. 먼저, 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서, 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으로 보아야 하는 것은 너무나 당연하다 할 것입니다(대법원 1986. 10. 28. 선고 84다카 1881 판결 참조). 다음으로, 공공복리의 증진이라는 외적 측면의 한계가 있을 수 있는데, 이에 대하여 법원은, “한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보하여 국민의 세부담을 경감시키기 위해서는 가장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 한다.”고 했습니다. 그러면서 “①건강보험은 국민의 질, 부상에 대한 예방& 65381;진단& 65381;치료& 65381;재활과 출산& 65381;사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도인 점, ②요양급여비용의 지급은 가입자들의 보험료를 기초로 이루어지는 것이므로 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하여 발생하는 피해 혹은 손해는 당해 환자 뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민들의 부담으로 귀착될 수 없는 점, ③국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 그 세부사항이 상위법인 국민건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 것이라는 점 등의 여러 사정을 종합하면, 요양급여 인정에 있어서 재정적 요인을 고려한 정책적 판단은 피할 수 없는 것이므로, 이러한 사정을 고려하여 보건복지부 장관이 국민건강보험법의 위임을 받아 제정한 같은 법 시행규칙, ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’, ‘요양급여비용 심사& 65381;지급업무처리기준’, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다고 할 것”이라고 보았습니다(서울고등법원 2007. 11. 8. 선고 2006누16382 판결 등 다수). 즉 국민건강보험제도를 택하고 있는 현행 법체제 하에서 의사의 재량으로 선택한 진료가 무한정 인정될 수는 없고, 재정의 한계를 고려한 비용효과적인 진료, 국민건강보험법령 등의 요양급여기준(심사기준)이 인정하는 진료만이 요양급여비용을 지급받을 수 있다는 것입니다. 같은 취지에서 법원은 요양기관이 일정한 진료를 하였다고 하여 언제나 요양급여비용지급청구권을 갖는다고 볼 수는 없고, 요양급여비용의 지급청구권은 국민건강보험법령 등 심사기준 및 이를 해석& 65381;적용하는 건강보험심사평가원의 처분에 의해 비로소 그 구체적인 내용이 형성되는 것이라고 보았습니다(서울행정법원 2014. 4. 4. 선고 2013구합51145판결 참조). 불필요한 과다진료 등으로 인한 부당한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질향상과 비용의 적정성을 도모하여야 한다는 정책적 판단을 고려한 것으로, 의사의 진료재량의 한계를 제시한 위 판결과 일맥상통하는 태도입니다. 특히 요양급여비용지급청구권에 대한 이 판결은 건강보험심사평가원이 일정한 진료에 대하여 요양급여대상이 아니라고 결정한다 하더라도 요양기관의 성립되어 있지도 않은 요양급여비용 지급청구권이 침해되는 것이 아니므로, 그와 같은 심사(조정)처분이 침익적 행정행위가 아니라고 보았다는 점에서 의미가 있다 하겠습니다.