실습생이 온단다. 작은 동네, 의원 하나, 약국 하나 하루 방문객 100명 남짓, 처방과 구매 고객 비율이 3:7 인 모약국으로 말이다. 조제가 많아 바삐 돌아가는 약국과는 다르게 여백이 많은 모약국은, 그 여백만큼의 시간이 존재 한다. 여백의 시간동안, 실습생을 위한 프로그램을 준비해 놓지 않으면 어색한 공존으로 진행 될 수 있기에 실습생 방문 두어 달 전부터 모약국만의 프로그램 기획에 들어섰다. 기획에서 가장 중요한 것은 본질이다. 무엇이 실습의 본질일까. 무엇이 약국 실습의 본질일까. 무엇이 모약국 실습의 본질일까. 아리스토텔레스가 말하길, 현상은 복잡하지만 본질은 단순하다 하였다. 본질의 단순함은 '존재 이유의 간략함'으로 대치된다. 다시 생각해 본다. 모약국의 존재 이유는 무엇일까? 여러 날이 지나고, 내린 내 나름의 결론. 모약국은 문제를 가지고 방문하는 고객의 문제를 ‘함께’ 해결해 주기 위해 존재한다. 이제, 조금씩 가닥이 잡혀 간다. 고객의 문제를 약사가 ‘함께’ 해결해 주기 위해 내가 실습생에게 해 줄 수 있는 교육은 무엇일까. 약사라는 딱지를 달고, 병원에서 처음으로 사람을 대면하던 순간이 떠올랐다. 나는 ‘무슨 말을 어디서부터 어떻게 해야 할지 몰라’ 얼음처럼 서 있었고 고객은 하얀 가운의 무표정한 내게 그 어떤 교감도 없이, 약만 받아 갔다. 그 때 느꼈던 부끄러움. 친절하게 지식을 전달하고 팠지만, 어떻게 말을 꺼내야 할지 어떻게 표정을 지어야 할지 모르는 그 어색한 순간들 속에서 나는 그저 불친절한 약사였을 뿐이었다. 결론. 나는 실습생에게 '어떻게 말해야 할지를 알려주는 교육프로그램'을 짜기로 했다. 처방전을 해석하는 시간, 해석을 통해 예측된 부작용 들을 그저 읽음이 아닌 예방 목적으로 우아하게 알려 줄 수 있는 단어 선택과 말투. 처방 관련한 질문에 대비한 질병 가이드라인. 가이드라인에 기초해 의사의 진단과 결을 같이 하는 대화 플로우. 일반약을 원하는 고객에게 질문할 내용들. 연령을 묻고, 하루 최대 용량을 짚어 주고, 기분 좋게 안전하게 복용할 수 있게 안내. 등등을 적으니 실습이 아니라, 긴 근무가 필요할 스케줄이다. 어이쿠, 솎아 내자. 솎다 보니 문득 아쉬워 진다. 현장이라는 고객 접점에서 배워야 하는 내용들이 지식 중심의 교육에서 소외 받는 현실이 말이다. 다음소프트의 송길영 박사가 어느 강의에서인가 이런 말을 했다. 소통에 있어서, 설명하는 것은 전문가, 퉁치는 것은 업자. 우리는 전문가답게 설명하며 소통하고 있는가. 설명에 필요한 온전한 이해, 투명한 논리, 정제된 언어를 우리는 가지고 있는가. 어쩌면, 고객의 눈으로 보는 우리는 여전히 약대를 갓 졸업한 불투명한 논리와 언어를 가진 불친절한 하얀 가운이 아닐까.

討 찬휘 격문(檄文) 옳고 바른 길을 정도(正道)라 하고, 위험할 때 임기응변으로 피하는 것을 권도(權道)라 한다. 슬기로운 자는 정도에 입각, 이치에 순응하므로 성공하고, 어리석은 자는 권도를 함부로 행하다 패망하는 것이다. 인간이 평생을 사는 동안 살고 죽는 것을 예측할 수 없지만, 양심에 따라 모든 일을 하여야 올바르게 판단할 수 있다. 우리는 8만약사의 울분과 염원을 담아 그대를 물러나게 하려는 것이지, 당신과 싸우려는 것이 아니다. 이것은 사퇴할 수 있는 마지막 길을 열어 주려는 것이지만, 그대가 이를 듣지않으면 부득이 그 죄를 물어 사직당국에 고발할 수밖에 없음을 고(告) 한다. 그대를 설득하여 사퇴하도록 하는 것이 정도이고 당신을 위한 유일한 방법이니 심각하게 들어 주기 바란다. 지난 선거때 전국의 약사들에게 보낸 유인물에서 그대가 밝혔지만 당신은 충청북도 시골에 살던 먹기를 좋아하는 겁 많은 소년이었다. 하지만 종국(終局)에는 부정한 돈 일억원을 꿀꺽하려다 체하고 말았으니, 지금의 사태가 터졌기 망정이지 그렇지 않았으면 얼마나 더 많은 금액을 착복했을지 가늠이나 할수있을까? 부디 티끌만큼의 양심이라도 있다면 스스로 물러나주기를 바란다.[통일신라 최치원의 글 토황소격문(討黃巢檄文) 인용] 조찬휘 회장의 은밀한 금품 수수(收受)는 대한약사회 정관을 위배한 것이라고 감사에서 밝혀진 이상, 국가로 치면 헌법을 위반한 것과 동일한 사안이므로 본인의 요구대로 대약 대의원 총회를 소집하여 탄핵을 당하든 스스로 사퇴를 하든 둘중 하나를 선택해야 한다. 조회장이 대의원 총회를 요구하는 것은 자신을 지지하는 세력이 탄핵저지선을 넘는 다는 확신이 있어 부리는 꼼수이고, 전국약사대회와 FIP총회개최가 코앞에 닥쳤으므로 그때까지 자리를 지켜야 한다는 것 또한 얄팍한 기만전술에 불과하다. 무슨 낯으로 전국약사들에게 얼굴을 내밀고, 독직(瀆職)사건에 연루된 이가 어떻게 우리를 대표해서 세계의 약사들을 대(對)할 수있나? 이미 매약노(賣藥奴)와 진배없지만, 제발 약격(藥格), 국격(國格) 떨어뜨리는 짓 좀 더는 안했으면 좋겠다.

의료 혁신을 위한 IoT 처방전 사물인터넷(Internet of Things, 이하 IoT)은 다양한 분야의 업무 형태를 변화시킬 것이다. 헬스케어 분야에서도 예외는 아니다. 영국의 공공 의료 서비스인 NHS(National Health Service)는 이미 지난 2016년 IoT를 도입했다. '테스트베드(Test Bed)' 프로그램으로 명명된 NHS의 서비스 혁신 프로젝트에 따르면, 의료서비스 종사자들은 IoT 디바이스를 사용하여 환자들이 집안에서도 그들의 건강 상태를 모니터링할 수 있게 돕는다. 헬스케어 분야에 있어서의 IoT는 바코드나 RFID 태그와 같은 스마트 라벨과 센서가 인터넷에 연결되어 사물에 디지털 목소리를 부여해 주는 환경을 의미한다. 센서와 바코드는 의사, 환자, 운송수단, 장비, 의약품 등 거의 모든 종류의 사람과 사물에 부착 가능하며, 위치 정보와 같은 데이터를 전송함으로써 병원 내 곳곳에 대한 실시간 가시성을 제공한다. 병원 구내에서 이뤄지던 자산 추적은 RFID나 실시간 위치 정보 시스템(Real-time locating system, RTLS)과 같은 위치 정보 기술들의 발달에 힘입어 병원 부지 전반에 대한 추적 기술로 확대될 것이다. 그리고 이는 병원이 기업과 같이 자산 전반에 대한 인사이트를 얻게 됨을 의미한다. IoT는 모든 운영 프로세스 전반에 걸쳐 데이터를 수집하며, 수집된 데이터는 운영 프로세스 개선을 위해 활용된다. 즉, 빅데이터 시스템을 활용해 반복적으로 발생하는 현상을 포착하면, 의료전문가는 이를 기반으로 운영 프로세스의 개선 방안은 물론 진단과 치료 등 의료 서비스 품질을 향상시킬 수 있는 방법을 파악할 수 있다. 업무 방식의 개선 이러한 변화는 헬스케어 환경에서의 업무 방식에 대해 다시 생각하게 해준다. 많은 의료 프로세스들이 종이 서류에 기록을 남기거나 키보드로 데이터를 입력하는 수동(手動) 워크플로우를 기반으로 하고 있다. 하지만 고강도의 업무 환경에서 이는 실수와 착오를 야기하기 마련이다. 이로 인해 미국에서만 약 9만 8000건의 의료 투약 사망 사고가 발생했다. IoT는 보다 안전하고 개선된 업무 방식을 제공한다. IoT 기술은 환자 침상 곁에서 치료를 제공할 수 있게 하고, 궁극적으로 환자 상태를 크게 향상시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 이는 환자를 오인하거나 잘못된 치료를 제공하는 일을 방지함으로써 의료 사고를 줄인다. 또한, 의사들의 이동 시간과 환자관리와 관련된 행정업무에 소요되는 시간을 줄이고 환자를 치료하는데 집중할 수 있게 돕는다. 환자에게 약을 투여하는 간호사의 경우, 환자의 침상 곁에서 모바일 컴퓨터를 활용해 환자의 ID 손목밴드를 스캔하여 환자의 이름과 생년월일을 확인하고 의료 기록을 가져온다. 모바일 컴퓨터는 모든 종류의 투약 지침에 대한 안내 워크플로우를 제공함으로써 투약의 5원칙을 지키도록 지원한다. 간호사는 약물 패킷의 바코드를 스캔함으로써 환자에게 약품에 대한 알러지가 있는지 여부 또한 교차 검사할 수 있다. 컴퓨터는 환자의 전자 건강 기록(Electronic Health Record)에 약품명, 시간, 날짜, ID 등의 정보를 자동으로 메모를 남김으로써 약물 복용이 이뤄졌는지 확인하는데 사용된다. 혈관성형술과 같은 중대한 수술의 경우 특정 시간 이내에 수술을 완료하는 것이 중요하다. 환자에게 ID를 확인할 수 있는 바코드 태그가 부착된 손목밴드를 제공함으로써, 환자가 치료 단계를 거칠 때마다 손목밴드를 스캔하여 진행 상황을 체크한다. 수술 진행이 지체될 경우에는 프로세스에 개입할 수 있는 수석 임상의에게 자동적으로 알람을 보내어 경고할 수 있다. 많은 노력에도 불구하고 번잡한 병실에서는 실수가 발생하기 마련이다. 모바일 컴퓨터와 프린터의 사용은 이러한 치명적인 오류들을 예방하도록 돕는다. 간호사들은 모바일 컴퓨터를 사용하여 환자의 손목밴드를 스캔해 ID를 확인하고, 채혈 과정을 안내 받으며, 샘플에 할당된 바코드 라벨을 즉석에서 인쇄할 수 있다. 이러한 일련의 과정이 병실 내 환자 곁에서 즉석으로 이뤄지기 때문에 오류 발생을 방지할 수 있다. 또한, 출력된 바코드는 바이알이 정확하게 식별됐는지 확인하고 병실에서부터 실험실까지의 워크플로우 전반에 걸친 추적을 가능하게 한다. 1명의 환자와 1개의 샘플에 1개의 라벨을 부여함으로써 실수를 방지할 수 있다. 미래 IoT는 보다 직관적인 기술로 의사들을 지원하고 환자 케어 개선을 위해 필수적인 정보를 제공하는 최고의 처방이다. 앞으로 IoT는 위급한 환자에게 신속하게 도달할 수 있도록 스태프의 위치를 실시간으로 파악하는 것부터 모든 장비를 추적하고 적절한 의약품 재고를 유지하는 것까지 다양한 측면에서 의료서비스를 개선하고 운영 효율성을 향상시킬 것이다. 새로운 기술이 등장했을 때 이에 대한 도입이 가장 더딘 영역 중 하나가 의료업계이다. 좁게는 병원 운영 효율성 개선을 위해서, 좀 더 넓게는 의료서비스의 품질을 제고하고 환자들의 생명을 보호하기 위해서, 의료업계의 적극적인 신기술 도입이 이뤄지길 바란다.

의약품 피해구제 분담금은 제약사 입장에서는 '기여금'이다. 넓게는 '사회공헌'의 일환이라고 보고 있다. 해당 제약사에 고의든, 과실이든 일단 책임이 없는 '무과실보상'이기 때문이다. 그런데 '추가부담금'이라니? 의약품 피해보상제도가 약사법에 규정될 때부터 제약계는 '추가부담금'에 이견을 제기해왔다. 제약바이오협회 갈원일 부회장은 지난 4월 더불어민주당 김상희 의원 주최로 열린 부작용 피해구제제도 활성화 토론에서 "추가부담금 기전은 그 자체가 무과실 보상이 아닌, 손해배상으로 왜곡될 가능성이 있어서 정당성이 부족하다"고 목소리를 높였었다. 실제 제도를 운영해보니 말이 안된다. 한양대약대 이주연 교수도 같은 토론회에서 이렇게 말했다. "비교적 저렴한 약제에서 과민반응이 많이 발생하고, 인과관계가 있었던 약제는 평가 시 높은 점수가 부과되므로 동일한 약이 여러번 원인 약물로 지정될 가능성 있다. 그러나 현실적으로 다제약제를 사용하는 경우가 많기 때문에 그 약만 원인이라고 특정하기 어렵다. 추가부담을 지우는 건 잘못된 판단이다." 제약계 뿐 아니라 외부에서도 불합리에 대한 공감대가 형성되고 있는 것이다. 이런 분위기는 자연스럽게 피해구제 제도를 운영하는 식약처에도 전해졌다. 식약처는 최근 간담회에서 제기된 제약사들의 추가부담금 폐지의견에 수긍했다. 피해구제 재원의 원천이 제약사로부터 나오고, 그동안 나타난 부작용 사례를 보면 특정 제품 때문이라고 단정짓기 어려운 사례가 대부분이었기 때문이다. 현재 김상희 의원과 식약처는 피해구제 제도 활성화를 위해 법령을 개정하거나 아예 별도 법률을 제정하는 안을 놓고 긴밀히 협의 중인 것으로 알려졌다. 기왕 제도를 활성화하려면 이런 불합리를 없애는 것부터 시작하는 게 순리다. '무과실보상'이 이중부담이나 배상금으로 인식되지 않고 제약사들의 '사회공헌'으로 자리매김하는 게 이 제도를 활성화하는 밑거름이라는 건 자명한 일일 것이다.

질환을 공부할 때 가장 먼저 다뤄지는 내용 중 하나가 발생빈도다. 대학시절 병태생리학을 담당하셨던 모 교수님은 강의 중 발생빈도를 언급할 때마다 '숫자'에 매이지 말기를 당부하셨다. 실례를 들어본다면 뼈에 발생하는 악성종양을 의미하는 골육종은 전체 암의 약 0.2%를 차지하는 희귀암이다. 우리나라에선 연간 100명가량의 환자가 발생하는 것으로 보고된다. 하지만 환자 본인과 그 가족들 입장에선 '발병률 100%'로 다가올 수 있다는 사실을 잊어서는 안된다는 의미였다. 막연했던 그 가르침을 졸업한지 10년이 되어가는 최근에야 절실하게 체감하고 있다. 지난 주말 인천에서 열린 리버위크(The Liver Week 2017)는 어느 때보다 취재열기가 뜨거웠다. B형간염과 C형간염 신약들이 대거 출시되면서 시장경쟁이 치열한 데다, 내성이 없는 유일한 항바이러스제라고 알려졌던 ' 비리어드'의 내성발현 사례가 처음 발표된 덕분이다. 주연구자인 이정훈 교수의 발표에 따르면, 서울대병원에 내원한 B형간염 환자들 가운데 비리어드 내성이 확정된 이들은 2명이었다. 열흘 전 내성이 의심되는 환자가 나타나 추가 분석하는 중으로, 차후 보고건수가 늘어나게 될 가능성도 배제할 수 없다고 했다. 더욱이 복약순응도가 떨어지거나 중증도가 높은 특이 조건이 아니라 정기적으로 외래진료를 받으며 약물치료를 받아온 극히 일반적인 환자였다는 점에서 더욱 충격적이었다. 물론 이번 발표가 8년동안이나 뛰어난 바이러스 억제효과와 안전성을 인정받아온 비리어드의 문제점을 꼬집으려는 의도는 아니라고 생각된다. 비록 0%의 신화는 깨졌지만 '테노포비어가 현존하는 B형간염 항바이러스제 가운데 내성 위험이 가장 낮은 성분'이란 사실에는 변함이 없다. 내성발현율을 구태여 수치화 한다면 서울대병원에 내원한 모집단수를 3000~4000명이라 가정할 때 2건 내지는 3건이기에 0.1%의 확률로 계산해 볼 수 있을 것이다. 비리어드를 규칙적으로 복용했을 때 내성이 나타날 가능성은 극히 드물다는 얘기다. 아직 밝혀지지 않았을 뿐 보고된 환자들 중에는 내성을 발현시킬만한 특정 요인이 숨겨져있을 가능성도 고려돼야 한다. 다만 이번 사례를 겪으면서 10년 전 들었던 강의 내용을 곱씹어보게 되는 건 어쩔 수 없었다. 제3자의 입장에서 바라보는 대다수에겐 0.1% 혹은 그 이하일지 모르나 내성이 생겨 뾰족한 대안이 없는 2명의 환자에겐 100%의 확률이다. 이정훈 교수 역시 "비리어드의 내성보고는 상징적 의미가 크다. 내성이 없는 항바이러스제는 존재하지 않는다"며, "처음부터 효과와 안전성이 검증된 약물을 처방하되 신중한 환자 모닝터링이 요구된다"고 결론을 내렸다. 8년 전 B형간염 치료분야에 혁신을 일으켰다는 평가를 받았던 비리어드. 끊임없이 진화하는 바이러스의 도전 앞에 내성발현 0%의 신화는 깨지고 말았다. 섣불리 내성없음을 자신해선 안된다는 겸허한 마음과 함께 하루 빨리 B형간염을 완치할 수 있는 신약의 출시를 기다려볼 뿐이다. 제약사들에게도 '0.1%의 환자들'에 대한 배려의 필요성을 되새기는 계기가 되길 바란다.

"약제급여 평가절차를 확 줄이고 제도를 간소화해야 한다. 허가와 급여를 일원화하고, 기존 모든 제도를 새롭게 바꿔야 한다." 지난 21일 열린 데일리팜 27차 제약바이오산업 미래포럼에서 한 폐암환자는 이렇게 주장했다. 격앙된 목소리였는데, 그는 이렇게 현 항암제 급여정책에 대한 환자들의 심정을 날 것 그대로 전달했다. 그러나 안타깝게도 허가와 급여를 일원화하거나 모든 제도를 뜯어 고치는 건 현실적이지 않다. 3세대 폐암표적치료제 등 항암신약 접근성 향상을 위한 제도개선 필요성을 포럼에서 주창한 강진형 서울성모병원 혈액종양내과 교수조차 "현 시스템을 다 뭉개서는 안된다"고 만류했다. 그만큼 고충을 겪고 있는 의료현장의 전문가들도 현 제도가 갖고 있는 합목적성에 대해서는 상당부분 공감한다는 얘기다. 우선 데일리팜 미래포럼을 통해 확인된 전문가, 환자 등의 요구를 종합하면 우리 사회의 노력은 적어도 3세대 EGFR TKI(한미 올리타, 아스트라제네카 타그리소) 등 시급한 항암제 급여절차는 신속히 진행하고, 동시에 정부, 시민사회(가입자), 환자, 제약, 전문가 등이 참여하는 논의틀을 만들어 고가 항암신약 등과 관련한 '한국형' 약가제도 모형에 합의할 필요가 있어 보인다. 사실 3세대 EGFR TKI(상피세포 성장인자 수용체 티로신 억제제)를 보유한 제약사들이 급여 등재 평가를 받으면서 선택한 '툴'은 경제성평가면제 특례였다. 심사평가원 약제급여평가위는 환자수와 막대한 재정부담 등을 이유로 비용효과 평가를 엄격히 적용하려고 하는데, 이렇게 꼼꼼히 따지는 것도 중요하지만 약제의 효과와 사회적 시급성, 환자의 요구도 등이 종합적으로 고려될 필요가 있다. 더구나 건강보험공단과 제약사가 예상청구금액, A7조정최저가 이하 수준의 상한금액, 총액제한 등을 협상하면서 재정부담을 줄일 수 있는 방안을 모색할 수 있기 때문에 약평위가 지나치게 약가에 집착해 시간을 끌 이유도 없어 보인다. 또 필요하다면 아직 종료되지 않은 임상시험 등을 감안해 등재 후 2년 내 비용효과성 평가를 받도록 부속합의해도 된다. 약가협상제도는 이런 조건을 부여하는 데 활용할 수 있는 좋은 수단이다. 다음은 이날 항암제 등의 급여 접근성 향상 대안 중 하나로 제시된 '비용효과성 사후평가'다. 이병일 심사평가원 약제관리실장이 환자 접근성 향상을 위해 검토하겠다고 했고, 강진형 교수가 필요성에 '절대공감'한 내용이었다. 이 제도는 이미 독일, 영국 등과 같은 제약선진국에서 활용되고 있다. 제약사 입장에서는 비용효과성 자료가 불충분한 상황에서 급여도전에 나설 수 있고, 보험자는 사후평가와 여러 이행조건을 통해 안전판을 만들 수 있는 광의의 위험분담 방식이다. 직접적으로는 선택지가 없는 환자에게 이익이 돌아갈 수 있다. 김준현 건강세상네트워크 대표가 지적한 것처럼 추후 비용효과성이 없는 것으로 판명되거나 적절한 상한금액 조정, 급여제한 등에 대한 합의가 이뤄지지 않았을 때 나타날 수 있는 문제를 보완할 장치를 만드는 노력도 반드시 병행돼야 겠지만, 항암제기금 등과 같이 새로운 재원을 만드는 방안보다는 더 현실적이면서 환자들에게도 도움이 되는 대안으로 보인다. 데일리팜은 필요한 경우 이 '사후평가' 제도만을 '원포인트'로 제약바이오산업 미래포럼을 개최할 생각도 갖고 있다. 데일리팜 미래포럼이 지향하는 가치와 부합하는 '아젠다'이기 때문이다.

아세트아미노펜의 사용상 주의사항을 보면 란에 ‘매일 세잔 이상 정기적으로 술을 마시는 사람이 이 약이나 다른 해열진통제를 복용해야할 경우 반드시 의사 또는 약사와 상의해야 한다’라고 써 있습니다. 여기서 아세트아미노펜이 왜 습관적으로 술 마시는 사람에게 안 되는지 이야기해 볼까합니다. 일단은 알콜의 대사 과정부터 이해할 필요가 있습니다. 알콜의 대사 과정을 보면 아세트 알데히드로 대사되는 과정이 두가지가 있습니다. 하나는 Alcohol dehydrogenase(알콜 탈수소효소)에 의해, 또 다른 하나는 CYP450 중에 CYP2E1로 대사가 일어납니다. 음주 후 저혈당이 오는 경우는 Alcohol dehydrogenase의해 대사가 일어나면서, NADH 증가로 당 신생이 안 되기 때문입니다. 또한 알콜성 지방간이 오는 이유도 Alcohol dehydrogenase 대사로 인한 NADH가 증가하기 때문입니다. 하지만 습관적으로 알콜을 섭취하는 사람은 CYP2E1대사가 Alcohol dehydrogenase에 의한 대사 보다 10배 이상 나타납니다. 그럼 아세트 아미노펜의 음주환자의 간독성은 왜 올까요? 이는 CYP2E1 와 연관이 있습니다. 아세트 아미노펜의 대사과정을 보면 아세트아미노펜은 세가지로 대사가 되는데, 하나는Glucuronide 포합 반응 에 의해, 또 다른 하나는 sulfate 포합 반응 에 의해 대사가 되는데 이 과정의 대사물질은 독성이 없습니다. 그런데 아세트아미노펜의 간독성은 CYP450 중 하나인 CYP2E1에 의해 생성되는 NAPQI(N-acetyl-p-benzo-quinone imine)가 간독성을 유발합니다. 그럼 알콜을 습관적으로 많이 먹는 사람은 위에서 말씀드렸듯이 알콜의 대사과정 중에 Alcohol dehydrogenase로 인한 대사보다 CYP2E1 대사가 더 활발히 증가된 상태이며, 아세트아미노펜의 대사도 아세트아미노펜의 간독성 대사과정인 CYP2E1 대사와 일치하게 됩니다. 그래서 알콜을 자주 섭취하는 사람은 CYP2E1 대사가 활발히 일어나서 아세트아미노펜의 간독성 물질인 NAPQI가 증가하게 됩니다. 간독성은 투약 후 2- 6일 후에 확진이 가능하다고 하며, 간단백질과 NAPQI와 공유결합에 의한 것으로 알려지고 있습니다. 그래서 초기 증상은 24시간 이내에 오심, 구토, 식욕부진, 두통이 온다고 합니다. 그래서 아세트아미노펜의 간독성에 N-아세틸시스테인 주사를 투약하는 이유는 글루타치온을 증가시켜서 NAPQI를 감소시키기 때문입니다. 아세트아미노펜과 습관적으로 음주하는 사람에게 특히 주의해야겠습니다.

누군가에게 도움을 주는 행위는 그 자체가 도움을 받는 자는 고마움을, 그것을 보는 주변인에게는 인간에 대한 따듯함을 느끼게 하는 법이다. 하지만 이런 행위가 뒤로는 돈을 받고 겉으로는 도움을 주는 척 하는 행위라면 그건 위선이고 경멸의 대상이 된다. 그런데 이런 행위를 아예 공공기관이 발 벗고 나서서 조장하고 있다. 최근 심평원이 ‘신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준’ 일부개정(안)과 ‘약제의 요양급여대상여부 등의 평가 기준 및 절차 등에 관한 규정’ 일부개정(안)을 공고한 게 그것이다. 이 개정안은 ‘글로벌 혁신신약 약가제도 개선방안(’16.7.7)에 따른 글로벌 혁신 신약 우대정책의 세부 기준을 신설하는 것이다. 이미 언급한 각각의 규정 이름조차 우리 국민과 환자들에게는 생소한 단어들뿐이고, 사실 읽어도 이게 어떤 내용을 포함하고 있는지 잘 알지 못하는 것들이다. 그래서 필자가 개정안의 내용과 의미를 뜯어 봤다. 비급여 의약품 무상공급 첫 사례 뭐 내용을 봐야 이런저런 말들을 너절하게 늘어놓으면서 눈속임을 하고 있지만 결국 핵심 내용은 한마디로 ‘비급여 의약품 무상공급 활동을 하는 제약사의 신약에 대해 약가를 우대한다는 것’이다. 더 쉽게 말하면 보험이 안 되는 약을 환자들에게 무상으로 공급해주는 사회공헌 활동을 하는 제약회사의 신약은 건강보험료에서 약값을 더 높게 쳐준다는 뜻이다. 그런데 여기서 중요한 것은 ‘제약회사가 환자들에게 비급여 의약품을 무상으로 공급하는 활동’이라는 것인데 이게 뭘까? 이걸 파악하려면 일단 무상공급 프로그램의 효시인 2001년 백혈병 치료제 글리벡의 약가투쟁과정으로 다시 거슬러 올라가야 한다. 당시 글리벡은 2001년 6월 20일 허가를 받은 이후 약값을 한 캡슐에 25,005원을 신청했었다. 하루에 4알을 먹어야 하는 환자들이 하루 약값만 10만원을 부담해야 했으니 환자들의 저항은 불을 보듯 뻔한 일이었고, 제약사인 노바티스는 환자들의 저항을 무마하고 약가협상의 시간을 벌기 위해 한시적으로 약을 무상으로 환자들에게 공급하기 시작했다. 이때 이 무상공급의 이름은 ‘동정적 프로그램’이었다. 하지만 정부가 그보다 낮은 가격을 제시하자 노바티스는 돌연 약 공급을 중단했다. 그러나 전 세계적인 비난과 환자들이 법적으로 문제 삼을 것을 피해가기 위해 공급 중단 2주만에 다시 전체 환자들에게 무상으로 약을 공급하고 2차 약가협상을 시작했다. 결국 노바티스는 자신들의 약가를 관철시켰고, 이때 환자들의 본인부담금을 다시 돌려주어 환자들이 돈을 한 푼도 안내고 약을 먹게 하는 소위 ‘환자지원 프로그램’을 가동하면서 시장 점유율을 최대치로 끌어올렸다. 이게 본격적인 환자지원 프로그램의 시작이고 심평원 개정안에 언급된 비급여 의약품 무상공급활동의 첫 번째 사례다. 환자위한 무상공급활동? 그냥 ‘미끼상품’이야! 인생 좀 살아보신 분들은 ‘세상에 공짜란 없고, 공짜 좋아하다가 집안 거덜 낸다’고 말씀들 하신다. 뒤집어 이야기하면 제약사 무상공급 약품은 무상도 아니고 공짜도 아니라는 이야기다. 그럼 이토록 착한 표정을 짓는 제약사가 뒤에서 챙기는 것들은 어떤 것들일까? 이미 심평원은 작년 신약 신속 등재제도를 만들어서 신약의 시장진입을 용이하게 했고, 덤으로 약가 협상도 제약사에 유리하게 만들어준 바 있다. 이에 이번의 개정안 역시 편의점의 2+1 마케팅처럼 제약사의 마케팅을 지원해주는 역할에 충실한 개정안일 뿐이다. 이처럼 제약사의 소위 ‘환자를 위한’ 의약품의 무상공급활동은 그야말로 ‘미끼상품’으로 작용하여 시장의 확대를 노리고 시장진입을 용이하게 할 뿐 아니라 결국 특허에 대한 지위를 공고히 해서 최종적으로 신약의 약가협상력을 높이는 수단으로 활용될 가능성이 100%다. 이때 덤으로 얻는 힘이 하나 있다. 바로 환자의 힘이다. 무상공급을 받는 환자들은 결국 제약사와 한목소리로 신속등재 및 보험적용을 요구할 것이다. 최근 신약의 등재 및 약가결정 과정에서 제약사와 같은 목소리를 내는 환자단체들이 많아지고 있다는 것은 이를 반증하는 것들이다. 매우 위험하고 걱정스러운 일이다. 시장에서의 경쟁은 말 그대로 공정하게 진행되어야 하는데 기실 이러한 미끼상품 마케팅을 통해 경쟁 제품의 시장진입과 점유율에 영향을 미친다면 이는 다른 곳에서는 몰라도 적어도 의료분야에서 만큼은 불공정거래행위이며 이는 공정거래법 위반이다. 아울러 비급여 의약품의 무상공급 행위는 약사법에서도 금지하고 있는데 만약 이를 강행할 경우 아마 시민단체들은 약사법 위반으로 심평원을 고발할 것이다. 심평원! 잘하면 적폐대상 이름 올리겠다 그래도 심평원이 명분이랍시고 이야기하는 건 하나 있다. 바로 ‘제약산업 육성’이다. 이 조그만 땅덩이에는 700개가 넘는 제약사가 있다. 하지만 하나같이 복제약만 찍어내서 먹고 사는 영세업체들이 태반인 상태를 생각하면 뭐 어떻든 산업육성은 해야 하지 싶다. 근데 문제는 그걸 왜 건강보험료로 기업 육성을 하느냐 말이다. 기업을 육성하고 지원하는 것은 국가의 몫이지 국민들이 낸 사회보험료로 하는 건 아니다. 요새 심평원이 하는 일을 찬찬히 보면 그 불신이 날로 깊어진다. 심평원의 약평위와 약제관리실 이 한 부서만 보더라도 작년 필자가 문제를 지적한 이후에도 계속 여러 문제들이 불거졌다. 약평위 위원들이 뇌물수수로 구속을 당하는가 하면 검찰의 압수수색까지 이어졌으니 말이다. 이 외에도 현재 심평원에 대한 외부의 각종 지적과 문제점들은 이루 말할 수 없이 많다. 이 정도면 새정부의 보건의료계 제도개혁대상 1번으로 지목될지도 모르겠다. 적폐란 외부의 것보다 이렇게 내부의 것이 훨씬 더 해악적이다. 권고하건데 개정안은 다시 세단기 속으로 집어넣길 바란다. 신약의 평가요소로 다른 것도 아닌 기업의 사회공헌활동을 하나의 기준으로 삼고 약값을 더 높게 쳐준다는 게 국민 보험료를 관리해야 할 심평원이 나서서 할 일이 아니다. 국민들이 정신 나간 조직이라고 해도 할 말이 없는 것이다.