급여 약제 상한금액 인상 조정신청 평가기준 확정

• 대체가능 약제 대비 투약비용 저렴하면 가능
• 심평원, 기준 변경 전·후 비교표 등 협회 안내
• 리베이트 처분 약제, 조정신청 기간 상관없이 불가

[데일리팜=이혜경 기자] 진료상 필요하나 대체가능한 약제에 비해 투약비용이 저렴하면 약제 상한금액 인상을 위한 조정신청이 가능하다. 다만 투여경로나 성분이 동일한 제제 내 업체수가 1개인 경우여야 한다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용이 담긴 '약제 상한금액 인상 조정신청 평가기준 변경' 등에 대한 내용을 담은 평가기준 변경 전·후 비교표 및 질의응답을 제약업계에 안내했다.

이번 조정신청 평가 기준은 지난 2일 약제급여평가위원회를 통해 심의·의결된 내용으로, 9월 1일 신청품목부터 적용된다.

조정신청 품목은 약제의 결정 및 조정기준 제3조제1항제1호에 따라 고시된 약제의 상한금액이 현저히 불합리하다고 판단되는 경우 신청할 수 있다.

기존에는 대체가능한 약제가 없거나 진료상 반드시 필요한 약제의 경우에만 약제 상한금액 인상 조정신청이 가능했다.

하지만 평가기준 변경으로 기존 대상에 투여경로나 성분이 동일한 제제 내 업체수가 1개인 경우 대체 약제에 비해 투약비용이 저렴하면 약제 상한금액 인상을 위한 조정신청이 가능하다.

최근 2년간 생산·수입 또는 청구실적이 없는 경우는 대체가능한 약제 또는 업체수 판단 시 제외한다.

하지만 3가지 요건 중 하나에 해당하나 국민건강보험법령 및 요양급여기준에 관한 규칙의 관련 규정에 따라 약사법 제47조2항 위반이 확인돼 과징금 등 처분을 받은 약제는 제외한다.

일명 리베이트 관련 처분을 받은 모든 약제를 의미한다. 해당 규정에 따른 리베이트 처분 전부를 기간에 관계없이 포함해 조정신청이 불가하다.

이전과 비교해 추가로 제출해야 하는 서류를 구체화 했는데, 퇴장방지의약품 원가산정방식에 따른 제출서류를 내야 한다.