[건강보험 심사체계 심층평가 연구]

진료비 부당청구 방지를 위한 건강보험 심사체계 심층평가 기획재정부 연구를 진행한 전문가들은 건강보험공단과 심사평가원 간 통합 DB 구축과 기능 재조정 외에도 두 가지 개선안을 제안했다.

진료정보 교류시스템 확대와 실시간 모니터링·청구시스템(Real Time System, RTS) 도입이 그것이다. 이 중 RTS는 국민이 부당청구를 실시간 모니터링할 수 있게 하고, 진료·청구 간 시차를 제거해 질병코드 '업코딩' 개연성을 축소하기 위한 실시간 모니터링 체계로 실제 도입 시 파급효과가 상당할 것으로 보인다.

21일 관련 자료를 보면, RTS가 도입되면 의료기관이 진료비를 청구하면 환자·보호자(스마트폰), 건보공단에 자동으로 청구내역이 통보된다.

현재도 건보공단이 우편으로 확인하는 제도(진료받은 내용 안내)가 있지만 진료 후 3~4개월 후에 표본조사 형태로 운영돼 효과가 미흡한 실정이다.

연구진은 "(RTS가 도입되면) 연 14억 건을 넘는 막대한 청구규모에 대응해 국민이 건강보험 재정 감시자가 돼 검증함으로써 의료기관에 대한 경찰효과가 기대된다"고 했다.

RTS는 또 진료와 기록, 청구가 동시에 이뤄지는 실시간 청구시스템이라는 측면에서 청구방식의 근본적인 변화를 수반한다.

연구진은 "시차 제거로 업코딩 차단, 무자격자 수진 때도 실시간 자격 점검으로 병원에 '급여제한' 즉시 고지 가능 등 기대효과가 크다"고 했다. 시스템 도입비는 약 3000억원이 소요될 것으로 전망됐다.

연구진은 급여비 심사정보 등 통합 DB 구축·관리 권한을 건보공단에 부여하는 대신, RTS 구축비는 건보공단 적립금에서 부담하게 하는 방안을 검토할 필요가 있다고 했다.

연구진은 RTS 효과적 구현을 위해 진료비 전산 청구 S/W을 개발해 보급하는 방안도 제안했다.

'업코딩 조장 S/W 폐지' 목적인데, 건보공단과 심사평가원 주도로 청구 소프트웨어(RTS Client Program)를 직접 개발해 일정기간이 지나면 이 프로그램으로만 진료비 전산청구를 접수한다는 내용이다.

이와 관련 기재부는 효용성, 시급성, 사용자 편의성, 수용 가능성 등의 측면을 감안해 단계적으로 RTS 도입을 단계적으로 추진한다는 실행계획을 내놨다.

먼저 국민들이 모니터링할 수 있는 시스템을 1단계로 우선 구축한다. 기존 진료비 청구 포털 시스템에 '진료·청구 내역 메시지 자동 전송 기능'을 탑재하는 방식이 제안됐다.

이어 다음단계로 RTS 시스템을 개발해 시범 적용한다. 시스템은 건보공단 주도로 심사평가원, 복지부 등과 협력해 개발하는 안을 내놨다.

시범사업에는 보건소나 보훈병원 등 국공립 의료기관이 참여한다. 이후 전면 확대 시행 이전 시범적용 성과를 분석·평가해 의료기관 수용 가능성 타진·협의 및 시스템 확대여부를 검토한다.

이 과정을 거쳐 민간병원 등을 포함한 전국 모든 의료기관을 대상으로 전면 시행한다.