[심평원, 의료기관 다빈도 문의·답변]

포괄수가제(DRG) 적용을 받지 않았던 의료기관에 6월 입원한 환자가 7월에 퇴원하면 행위별로 처리된다.

또한 해당 질병군 이외의 목적으로 입원해 질병군 진료를 받을 경우, 행위와 DRG 질병군의 분리 청구가 가능하다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 내달 병의원 7개 질병군 DRG 당연적용을 앞두고 의료기관 다빈도 문의사항과 이에 대한 답변을 최근 공개했다. 문의는 크게 급여범위와 청구기준, 진단명 코딩으로 나뉜다.

◆급여범위= DRG는 입원진료에 해당되는 것이지만 병실이 없는 의원급 진료도 적용 대상에 일부 포함된다.

예를 들어 병실 없는 의원에서 응급실·수술실 등에서 해당 수술을 시행하고 연속 6시간 이상 관찰한 뒤 귀가 또는 타 병원으로 이송 조치한 경우가 이에 해당된다.

다만 수정체 수술과 기타 항문 수술, 서혜 및 대퇴부탈장 수술의 경우 관찰 시간이 6시간에 못미치더라도 DRG 적용을 받는다.

중증질환 산정특례 대상 암 환자가 이와 상관없는 질환 때문에 DRG 수술을 받게 되면 본인부담 산정특례를 적용받을 수 없다.

산업재해와 자동차보험으로 입원한 환자가 DRG 질병군 진료를 받게될 경우 행위별수가 적용이 가능하다.

DRG 적용 질병군 중 전액본인부담인 100대 100 항목은 통증자가조절법(PCA), 이송처치료다. 이와 함께 건보법에 따른 수급절차위반, 급여제한 및 정지, 학교폭력 중 학생 간 폭행에 의한 경우도 마찬가지다.

100대 100이 아닌 비급여 허용 항목도 있다. 상급병실료차액과 선택진료료, 미용목적의 수술, 복지부장관이 정한 비급여 치료재료는 모두 비급여가 가능하다.

◆청구기준= 6월에 입원해 DRG 적용 시점인 7월 이후 퇴원하는 환자의 경우 행위별로 청구하면 된다. 질병군 적용은 요양개시일 기준으로 이뤄지기 때문이다.

막연한 통증으로 입원한 환자가 수일이 지나서야 DRG 범위 내의 질병군인 것으로 판명될 경우는 DRG 적용을 받는다.

예를 들어 복통을 호소해 입원한 환자가 8일째 되는 시점에 DRG 질병군 중 하나인 충수절제술로 판명돼 수술받은 경우, 이를 DRG 범위 외의 목적으로 입원했다고 할 수 없기 때문에 DRG 1건으로 청구해야 한다.

DRG 진료 목적으로 입원한 환자가 도중에 DRG가 아닌 질환도 함께 치료 받았더라도 행위별과 DRG 분리청구를 할 수 없다. 분리청구는 반드시 DRG 질병군 이외의 목적으로 입원해야 가능하다는 것이 심평원의 설명이다.

외과전문의 가산 또는 식대 청구가 누락된 경우 '추가청구'가 가능하다. 다만 급여 청구 소멸시효가 3년이기 때문에 기간 내 청구해야 한다.

이 밖에 야간·공휴일에 DRG 질병군 수술을 2개 이상 했을 경우 최종 결정된 질병군 분류번호에 해당하는 야간·공휴에 대한 소정점수만을 추가로 산정할 수 있다.

◆진단명 코딩= 급성충수염으로 입원해 충수절제 수술을 받아야 하는 환자 중 임산부의 경우 코딩값이 다르다. 환자가 임신에 합병된 상태이기 때문이다.

이 경우 임신 합병에 관한 상병코드인 'O98-O99'가 DRG보다 우선 적용되며 주진단이 임신·출산 및 산후기에 합병된 소화계통 질환 기타진단에 해당, DRG가 아닌 행위로 분류된다.

한편 기타진단 코딩 원칙은 입원 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 갖고 있던 병태로 임상적 평가와 치료요법, 진단적 처치 등에 부여하면 된다. 다만 입원과 관련없는 이전의 병태는 해당되지 않는다.