요즘 미국은 경기가 좋지 않다. 실업률은 주마다 다르지만 캘리포니아는 10%가 이미 넘었다. 미국에서 실직은 잔인하다. 실직으로 당면하는 가장 가혹한 문제는 첫 번째 건강보험혜택을 잃게 된다는 것, 두 번째 모기지로 주택을 구입했는데 모기지 월부금을 납입하지 못하면 이사해야하는 처지에 놓인다는 것이다.

대개 4인 가정의 경우 가장이 실직하여 회사가 그동안 부담해왔던 건강보험혜택을 잃게 되면 그 가정이 매월 부담해야하는 건강보험료는 최소 800불 가량되기 때문에 실직으로 소득도 없는데 건강보험료로 약 800불을 내느니 대개 건강보험에 가입하지 않은 무방비 상태를 선택하는 가정이 많다. 만약 건강보험 공백 상태에서 수술이 필요한 질병이 발생하면 그 가정은 빚더미에 올라앉거나 최악의 경우 파산을 신청하게 된다. 미국에서는 30분 정도 걸리는 수술이라고 일단 종합병원에 들어갔다 나오면 수만불이 청구된다. 미국에서 파산의 원인 넘버원은 의료비인 것이 바로 이런 이유 때문이다.

미국에서 높은 실업률로 인해 영향받은 건강보험플랜 중 하나는 카이저 (Kaiser Permanente)다. 카이저는 환자의 질병치료가 통합적으로 관리되는 매니지드 케어 (managed care) 기관으로 코페이는 매우 저렴한 대신 건강보험료가 다른 건강보험플랜에 비해 높다. 대개 정부기관이나 규모가 있는 기업체에서 일하는 사람들이 주로 카이저 보험 가입자들다. 고용인이 높은 보험료의 일정 부분을 부담하고 피고용인이 남은 부분만 부담하면 되기 때문이다.

정부기관이나 기업체가 구조조정을 시작하면 당연히 정리해고가 시작되고 정리해고가 되면 해고자는 건강보험혜택을 잃게 된다. 만약 기존에 가진 보험이 카이저였다면 실직된 상황에서 높은 카이저 건강보험료를 지불하기란 사실상 불가능하다. 카이저는 최근 정리해고로 가입자 수가 감소함에 따라 매출이 급락했고 이에 따라 카이저에서 근무하는 의사, 약사, 간호사의 복리후생 혜택도 줄여 몇 개월 전에는 카이저에서 근무하는 약사들이 파업에 돌입하려다 파업 돌입 직전 극적으로 타결된 적이 있다.

카이저 보험의 특징은 환자가 카이저 의료기관에 가는 한 모든 질병치료관리가 원스탑으로 해결된다는 것이다. 환자는 카이저 의사와 약속하여 진료를 받고 나면 카이저 안에 있는 외래환자 약국에서 처방약을 받아간다. 카이저 보험의 맹점이라면 카이저 보험은 카이저에 있는 외래 환자 약국에서만 적용되기 때문에 카이저가 아닌 다른 일반 약국에서는 보험적용이 안된다는 것이다. 만약 카이저 보험 가입자가 카이저 의사에게 처방전을 받아 카이저 밖의 약국으로 간다면 그 환자는 보험이 없는 환자와 마찬가지다. 단, 환자가 여행하는 중에 처방약이 필요한데 현재 있는 지역의 일정반경 내에 카이저 의료기관이 없다면 근처 약국에서 처방을 받고 현금가를 지불한 후 나중에 환급받을 수 있다.

카이저의 또 다른 장점 중의 하나는 카이저 안의 모든 의사들이 연결되어 있기 때문에 수술이나 시술이 필요한 경우 별도로 사전 승인을 받을 필요없이 신속하게 수술이 진행된다는 것이다. HMO (health maintenance organization) 건강보험의 경우 주치의를 먼저 만나고 주치의가 같은 네트워크 안에 있는 전문의를 추천하고 건강보험회사로부터 사전승인을 받는 절차를 거쳐야 수술이 급여가 되는데 카이저는 한 기관 내에서 신속하게 절차가 진행된다. 카이저에서 모든 절차가 한번에 처리된다.

미국에 있는 특이한 형태의 약국 중 하나는 메일오더 약국 (mail order pharmacy)이다. 의사나 환자가 메일오더 약국으로 처방전을 보내면 처방약이 집으로 배달된다. 메일오더 약국에서는 90일분씩 조제하며 환자의 코페이가 일반약국에 비해 저렴하다. 메일오더 약국을 이용하는 환자들은 대개 만성질환으로 매일 처방약을 복용해야하는 노인환자들로 코페이가 낮고 특히 거동이 불편한 환자의 경우 집앞으로 장기간 복용할 처방약이 배달된다는 것은 큰 장점이다. 혈당계나 관련의료기구, 테스트 스트립(test strips)이나 랜싯 (lancet)은 건강보험플랜에 따라 다르지만 메일오더 약국에서만 3개월분씩 급여되기도 한다.

메일오더 약국의 단점이라면 처방약을 주문했는데 처방약이 제때에 도착하지 않는 경우다. 만약 일반 커뮤니티 약국에서 재처방 승인이 늦어지는 경우 환자가 지속적으로 복용해왔다는 처방기록이 있으면 응급처방을 내보내기 때문에 사실 약이 떨어질 일은 없다. 그러나 메일 오더 약국을 이용하는 환자는 처방약이 떨어지면 의사로부터 단기간 복용할 처방을 받아와야만 급한대로 일반약국에서 약을 받아갈 수 있다. 이 경우 가장 흔한 문제는 이미 90일치 처방약이 발송됐고 보험처리도 끝난 상태이기 때문에 동일한 약을 보험처리하면 'Refill too soon'이라는 메세지가 뜨고 보험회사에서 급여를 거부한다. 이 경우 보험회사에 연락하여 예외적으로 단기 급여를 가능하게 할 수 있다. (one-time override)

예를 들어 토요일까지 메일오더 처방약을 기다렸는데 처방약이 배달되지 않았다고 하자. 이 환자는 주치의에게 응급라인으로 연락하여 일반 약국에 처방전을 전화로 넣어달라고 부탁해야하고 동시에 보험회사에 연락해서 one-time override를 요청해야하는 일종의 응급사태가 된다. 아테놀롤(atenolol) 같은 처방약은 현금가가 매우 낮기 때문에 번거롭게 보험회사에 전화해서 승인받느니 그냥 현금가로 받아가는 환자가 많은 반면 디오반(Diovan)같은 처방약은 현금가가 매우 높기 때문에 보험회사에 연락하여 오버라이드를 요구해야한다. 메일오더 약국을 이용했다가 이런 낭패를 본 환자들은 일반 커뮤니티 약국을 찾는 경향이 있다.

일반 커뮤니티 약국에서 무례하거나 이상한 환자를 상대하기가 싫은 약사들이 선호하는 일자리는 메일오더 약국이다. 메일오더 약국에서는 의사, 간호사, 약사를 주로 전화로 상대하며 일반 환자와 얼굴을 맞대고 논쟁해야할 일은 거의 없다. 일반 커뮤니티 약국 약사라면? 요상한 (무례한) 환자들을 처리하는 다이나믹을 즐기는 약사만이 일할 수 있다.